TEMA 97. RINOPLASTIA PRIMARIA Y SECUNDARIA

José María Lasso Vázquez. Residente de 5º año. Clínica Universitaria de Navarra (Pamplona)

Antonio Bazán Álvarez. Jefe de Servicio. Clínica Universitaria de Navarra (Pamplona)

José María Palacín. Práctica privada. Clínica Teknom (Barcelona)

  INTRODUCCIÓN

La cirugía estética de la nariz, también conocida como rinoplastia (RP), está enfocada para mejorar la forma, el tamaño y la apariencia general de la nariz. El objetivo del cirujano es conseguir una nariz de aspecto natural que ofrezca un balance armónico con el resto de las estructuras faciales. Hoy día las técnicas son más conservadoras que antaño y es posible utilizar varías vías de acceso de las estructuras nasales.

Normalmente se recomienda a los pacientes que esperen al menos hasta los 14 ó 15 años, e incluso posiblemente algunos años más en el caso de los varones, antes de ser intervenidos. La razón no es otra que la falta de desarrollo de la nariz en edades tempranas.

No hay límite edad en el adulto para ser intervenido de rinoplastia siempre que no exista una contraindicación anestésica, además, la rinoplastia se realiza en ocasiones junto a un lifting facial o junto a otro tipo de procedimientos de rejuvenecimiento facial.

En muchos casos los problemas de ventilación nasal pueden ser corregidos al mismo tiempo que se realiza la corrección de la forma.

Entre las indicaciones principales para ser intervenido de rinoplastia destacan:

• La nariz aparenta ser demasiado larga para la cara.

• Cuando se observa una giba en el dorso nasal de perfil.

• El aspecto de la misma es demasiado ancha en la visión frontal.

• La punta nasal tiene aspecto de estar caída.

• La punta nasal es gruesa o ancha.

• Las narinas son muy anchas.

• La nariz no está centrada en la cara o su silueta está quebrada.

• La nariz aparenta ser demasiado corta para la cara.

• Una herida o traumatismo previo han alterado la morfología nasal.

  ANATOMÍA QUIRÚRGICA DE LA NARIZ

  Esqueleto óseo

La bóveda ósea constituye la parte más sólida de la pirámide nasal. Asegura el soporte del tercio medio cartilaginoso. Se asemeja a un paralelepípedo con base trapezoidal, con una cara superior o cefálica situada a nivel de la raíz nasal y una porción caudal a mitad de la altura de la pirámide nasal que corresponde a la parte superior de la apertura piriforme. Está separada de la glabela frontal por una depresión nasofrontal que influye en el hecho de que la giba nasal sea más o menos aparente. Las ramas ascendentes de los maxilares, cóncavas hacia arriba y convexas hacia abajo, se articulan con los huesos propios. Sus bordes posteriores forman la cresta lacrimal anterior, en la que se insertan las fibras anteriores del ligamento cantal interno.
La longitud de los huesos propios nasales y la oblicuidad de su borde inferior son variables y normalmente una apertura piriforme ancha suele corresponderse con unos huesos propios cortos.

  Esqueleto cartilaginoso

Los cartílagos triangulares están firmemente unidos a la porción interna del borde inferior de los huesos propios por una conexión ajustada a modo de teja. Constituyen el soporte del tercio medio de la pirámide nasal gracias a su unión con los huesos propios y con el borde anterior del tabique. La parte inferior del cartílago triangular está plegada en su porción externa y su borde inferior constituye, con los tejidos blandos que lo unen al orificio piriforme, el límite lateral de la válvula nasal. Existe una estrechez relativa del saliente cartilaginoso en la región valvular cuyo borde anterior forma un ángulo aproximado de 15 °.

La tendencia a un cierto grado de colapso la compensa la vuelta en “J” del borde inferior del cartílago triangular, el juego de los músculos dilatadores que se insertan en los cartílagos alares y triangulares y que además tienen un papel activo en la apertura de la válvula y la convexidad de los pilares laterales, puesto que el borde inferior de los cartílagos triangulares suele ser cóncavo.
La unión del cartílago triangular con el pilar lateral se hace por láminas cartilaginosas, cuyo eje mayor es paralelo al borde inferior del cartílago y que están encerradas en una vaina pericondral común. La desinserción de los mismos respecto de los huesos propios o su sección del tabique pueden ser responsables del aspecto en V invertida que se observa en algunas narices operadas.

Los cartílagos alares juegan un papel importante para definir la estética de la punta nasal e influyen en la función de la válvula interna. Están constituidos por un pilar medial, un pilar lateral y una porción intermedia (crus lateral, medial o mesial e intermedio). El pilar intermedio corresponde a la porción situada dentro del segmento subapical de la punta. Los pilares intermedios forman un ángulo de rotación que permite valorar el giro de la punta y corresponde al ángulo colmuelo apical observado en el borde inferior de la colmuela. Los pilares mediales, cuando son observados desde una proyección caudal van adosados, hasta que divergen hacia delante en el vértice de los orificios nasales, donde se convierten en pilares intermedios. Esta separación constituye el ángulo de divergencia.

  Septum cartilaginoso

Se trata de la prolongación cartilaginosa de la lámina perpendicular del etmoides y del vómer. Su borde superior se insinúa bajo los huesos propios. La parte media del borde anterosuperior del septum está engrosada y se prolonga a cada lado de los cartílagos laterales superiores. La unión de los cartílagos laterales superiores y de los alares delimita una zona denominada el triángulo blando de Converse.

  Columela

Se extiende desde el lóbulo de la nariz al labio superior y la constituyen los pilares mediales de los cartílagos alares, una porción del cartílago septal y la espina nasal anterior.

  EXAMEN CLÍNICO

En el examen clínico es importante realizar una valoración psicológica del paciente, para darnos cuenta de cuales son sus deseos y expectativas, apostando por rectificaciones moderadas y razonables. Los mejores candidatos para la rinoplastia son aquellas personas que están buscando la “mejoría” de su aspecto, no la “perfección”. Además de una salud física adecuada, son de vital importancia una estabilidad psicológica en el paciente y una actitud realista en cuanto a sus aspiraciones. Los enfermos psiquiátricos y los dismorfofóbicos constituyen una contraindicación quirúrgica.

Por otro lado es necesario realizar un estudio exhaustivo del equilibrio y la armonía faciales para integrar artísticamente la nariz en la cara. La forma, la posición, las dimensiones y los volúmenes de la frente, los marcos orbitarios, pómulos, labios y mentón han de examinarse cuidadosamente. Algunas rinoplastias requieren una cirugía esquelética que puede armonizar al unísono la cara y la nariz.

En el perfil nasal debe valorarse al nasion, el ángulo nasofrontal, el ángulo nasofacial, la silueta de la arista, la punta, el complejo columelo-lobular y el ángulo nasolabial.
En la visión frontal hay que evaluar la raíz nasal, el dorso, la punta (proyección y anchura) y el complejo ala-columelar.

La piel fina y translúcida dejará mostrar mejor los relieves cartilaginosos, mientras que la piel gruesa suele ser poco elástica y enmascara las estructuras subyacentes. La palpación y el pinzamiento entre los dedos permitirá apreciar el grado de grosor de la misma.
El grosor de los tegumentos que recubren la pirámide nasal es primordial para obtener un resultado estético e incluso funcional correcto. En la raíz nasal es mayor que en las zonas laterales y la piel llega a ser fina en las crestas lacrimales. En la parte media la piel se adelgaza para tener un grosor de 2-3 mm.

En la zona supraapical (espacio limitado por el ángulo de divergencia, bordes superiores de los pilares laterales y cranealmente limitado por el punto más saliente del dorso cartilaginoso, con forma de rombo) la piel se hace más gruesa y se adhiere más a los planos profundos. La rotación de la punta de la nariz, la reducción de los pilares laterales, el retroceso del dorso nasal y el estrechamiento de la bóveda ósea van a dar lugar a un exceso de piel en este lugar por disminución de los ejes del rombo apical.

Los mecanismos de soporte de la punta nasal lo constituyen principalmente los pilares laterales y mediales. Ha de evaluarse la dimensión, talla forma, resistencia y elasticidad de los mismos. Por palpación se nota la diferencia entre una punta que tiene un buen sostén y resistencia, de otra con un soporte inadecuado.

Otros elementos que forman parte del soporte son la existencia de una giba cartilaginosa que actúe como puntal de la tienda de campaña, el tabique membranoso que separa la colmuela del tabique nasal, la espina nasal, posibles adherencias de los cartílagos a la piel y adherencias del borde inferior del cartílago triangular al borde superior del alar.

Con el examen endoscópico nasal se estudia la morfología del tabique nasal, la forma y el volumen de los cornetes. Debe apreciarse especialmente una desviación del cartílago septal, pues puede ser responsable de la asimetría nasal.

La toma de fotografías ha de ser un método habitual tanto para el estudio preoperatorio como para el momento de realizar la intervención, por ello han de estar visibles para el cirujano en todo momento. Han de tomarse proyecciones de frente, de perfil (ambos perfiles) y oblicuas. También es importante tomar una proyección caudal para valorar la forma de las ventanas nasales, el aplastamiento de las alas y la proyección colmuelo-apical.

Las telerradiografías con rayos blandos o las xerografías complementan la información de las partes blandas. La telerradiografía es interesante cuando existen deformidades importantes, o ante ciertas rinoplastias secundarias o difíciles y cuando se asocian anomalías asociadas del mentón o bien se proyecta colocar injertos óseos.

En los últimos años han tomado cada vez más importancia el tratamiento de las imágenes por ordenador. Con esta tecnología podemos realizar modificaciones previas a la cirugía en las fotografías de los pacientes; pero debe ser utilizada con cautela, procurando no dar falsas expectativas a los pacientes, ni prometer resultados que en la pantalla pueden parecer prometedores.

  POSICIÓN DEL PACIENTE Y DEMARCACIÓN DE LAS ESTRUCTURAS NASALES

El paciente ha de estar colocado en una mesa quirúrgica, en posición de 20-30 ° en anti-Trendelemburg, con la cabeza hacia atrás, con el fin de que el plano de Francfort sea perpendicular a la horizontal de la mesa. La cabeza ha de quedar estable con un apoyo. La anestesia empleada suele asociar anestesia general con anestésicos locales para infiltrar la nariz. Muchas rinoplastias, especialmente las que no se asocian a septoplastias y tienen un cometido estético, se realizan bajo anestesia local y sedación. Es recomendable realizar un taponamiento faríngeo, con gasas humedecidas con suero salino.

Se recomienda realizar un marcaje preoperatorio de las estructuras anatómicas de la nariz, con el fin de facilitar el acto quirúrgico. Es imprescindible realizar una palpación de las estructuras cartilaginosas y óseas (según Aufricht, sentir la nariz y transmitir esa sensación a nuestros dedos).

Es útil demarcar los bordes de los cartílagos alares mayores y los márgenes caudales de los huesos nasales, del hueso maxilar y la línea del canto interno. También es recomendable marcar la línea media y delimitar la zona tejido ósteo-cartilaginoso que vamos a rebajar del dorso nasal. Marcaremos la incisión transcolumelar si se realiza un abordaje abierto.

Fig 1. Instrumental básico para la realización de una rinoseptoplastia

  ANESTESIA

Una vez que se ha realizado la anestesia general o la sedación del paciente, se procede a realizar la infiltración de las estructuras nasales con anestésico local. Es importante no realizar una gran distorsión del aspecto de la nariz cuando se procede a infiltrar los tejidos. La intención con dicho procedimiento es realizar un bloqueo regional circunferencial que interrumpa todos las ramas nerviosas que van a la punta nasal y al dorso. Normalmente preferimos emplear en este caso lidocaína al 1 %, con adrenalina.

Se procede a realizar en primer lugar un bloqueo extranasal, con infiltración del orifico infraorbitario y a continuación se desplaza la aguja caudalmente para infiltrar el ala nasal. Se infiltran los nervios supraorbitarios y supratrocleares, con introducción horizontal de la aguja, entre las cejas.

El bloqueo intranasal se realiza con una inyección de la zona de la fosa piriforme. Después se infiltra la línea intercartilaginosa y la espina nasal. La infiltración del septum debe procurar la introducción del anestésico bajo los huesos nasales y bajo la mucosa nasal.

Algunos cirujanos gustan de introducir una mecha de gasas dentro de las fosas nasales, impregnadas con una solución de cocaína al 4 % (4 ml), para producir una vasoconstricción y una anestesia de la mucosa nasal.

Fig 2. Infiltración del septo nasal previo a la realización de las incisiones de abordaje

  INCISIONES y ABORDAJE

Se emplean distintas incisiones a la hora de realizar la rinoplastia, en función de la indicación quirúrgica específica para ese caso y también, en función de la preferencia individual de cada cirujano. En general se admiten 6 tipos de incisiones a la hora de realizar una rinoplastia: transcolumelar, intercartilaginosa, infracartilaginosas, transcartilaginosa y transfixiante. En la siguiente tabla (tabla I) se especifica la localización de las más utilizadas, junto a su aplicación práctica.

 Tabla 1. Incisiones e indicación para el abordaje en la realización de una rinoseptoplastia.

  ESQUELETONIZACIÓN

Por la esqueletonización se obtiene la exposición del esqueleto osteocartilaginoso de la nariz mediante la elevación de los tejidos blandos. Este hecho supone un factor fundamental para realizar modificaciones en la arquitectura nasal. Los traumatismos que podamos producir en el envoltorio del esqueleto podrían perjudicar los resultados de la rinoseptoplastia.

El traumatismo puede producir un sangrado que dificulte la visibilidad y perjudique la evaluación de las estructuras anatómicas y como consecuencia las maniobras quirúrgicas. Cuanto mayor sea el traumatismo y el sangrado, mayor será la formación de tejido cicatricial. El despegamiento de los tejidos blandos si no se realiza correctamente, puede dificultar la readaptación de los mismos al esqueleto osteocartilaginoso. En las rinoplastias cerradas, uno de los principios que se debe respetar es el despegar únicamente las zonas que van a ser tratadas sin tocar las inserciones del resto de los tejidos blandos al esqueleto.

El adelgazamiento de los tejidos blandos en la punta nasal para definir mejor los cambios que realicemos en la misma es una maniobra peligrosa que puede acarrear consecuencias irreparables. El despegamiento de estos tejidos por un plano inmediatamente superior al esqueleto produce menos sangrado y es menos traumático, independientemente de la extensión del despegamiento. En este sentido, es importante realizar un despegamiento simétrico de los tejidos blandos.

Para el abordaje abierto, se realiza en primer lugar la incisión vestibular y columelar según se ha explicado previamente. Después de realizar la incisión transcolumelar, se identifican los vasos columelares si no han sido previamente seccionados de antemano, procedemos a coagularlos. Si se realiza una separación con tijera bajo la piel columelar es más fácil identificarlos. Posteriormente se identifican los pilares mediales y se prosigue la disección en sentido craneal hasta contactar con la incisión vestibular. Se levanta todo el tejido blando en bloque, manipulándolo con un gancho o con una erina, procurando no dañarlo en ningún momento. Cuando nos aproximamos a los domos, continuamos la disección por encima de los mismos y la prolongamos por encima de los pilares laterales de los cartílagos alares, para exponerlos.
Para visualizar el dorso, tenemos que realizar la disección por encima de los cartílagos laterales y de los huesos nasales. Es útil emplear el separador modificado de Aufricht, para obtener así una exposición de la raíz.

Es conveniente preservar las uniones entre los pilares mediales, ya que permiten una adecuada movilidad y son importantes a la hora de colocar un injerto en la punta nasal.

  SEPTOPLASTIA

La cirugía del tabique nasal está ligada íntimamente a la realización de la rinoplastia, puesto que las malformaciones y las deformidades del mismo podrían influir en la arquitectura de las estructuras adyacentes. El tratamiento del tabique nasal pretende cumplir dos objetivos primordiales: en primer lugar corregir la posible obstrucción de las fosas nasales y en segundo, extirpar un segmento del septo que pueda utilizarse como injerto posteriormente.

Para efectuar un abordaje del septo, lo más común es realizar una retracción de la columela para realizar una incisión transfixiante de la porción caudal del mismo con un bisturí del 15. En algunos casos es necesario realizar una exposición de la espina nasal. Dicha incisión se extiende desde el ángulo nasal anterior, al posterior y permite un abordaje de la totalidad del septo incluyendo la porción posterior.

A continuación se realiza una incisión en el pericondrio para proseguir con una disección bajo el mismo, a lo largo del septo nasal, procurando no extenderse hacia la porción alta del tabique. Es importante respetar la zona próxima a la lámina cribosa y al neuroepitelio. En la región posterior, la disección puede extenderse más y en la porción inferior es recomendable detenerse a la altura de la cresta condrovomeriana, donde la mucosa es fina, más transparente y está más tensa. El mismo procedimiento ha de realizarse en la otra cara del septo nasal. En este momento se podrían efectuar incisiones en cuña del septo en el ángulo septal posterior para disminuir el ángulo nasolabial o bien el ángulo nasal anterior, para rotar la punta. Es necesario asegurarse de que la disección se esta llevando a cabo en el plano subpericóndrico. Si encontramos sangrado, probablemente estemos actuando por encima del pericondrio.

El abordaje por vía externa está indicado en casos de desviación del borde anterior y cuando se realiza una intervención septal secundaria, o se han producido bridas cicatriciales que han cerrado el camino a un abordaje desde los orificios nasales. Una vez expuesto el esqueleto cartilaginoso, se realiza una separación por tracción con erinas de los cartílagos alares mayores. Se localiza el septo y se procede a identificar el plano subcondral.

Para realizar la resección del septo, es preciso desarticularlo de las inserciones en el hueso, sin resecar la inserción del dorso en el septo óseo. Conviene preservar al menos 15 mm de cartilago en el dorso y en la porción caudal para que no se hundan el mismo ni la punta nasal. La porción resecada hay que conservarla para emplearla como donante de injertos si fuera necesario. Para extraerla podemos emplear una pinza sin dientes, con la que presar el cartílago y con movimientos prudentes y suaves, lo extirpamos en bloque. El cartílago suele ser más grueso en la porción más interna y más baja.

Con el cartílago extraído se pueden tallar dos fragmentos para colocarlos a modo de injertos intercalares o de expansión (“spreader grafts”), que suelen dar más apertura a la válvula nasal y evitan así el colapso. Estos injertos han de suturarse al dorso cartilaginoso, por dentro de los cartílagos triangulares. Parte de ellos ha de quedar alojada en el dorso óseo. Cuando su longitud es excesiva pueden hacer una impronta en la mucosa nasal, hacia el vestíbulo, así como en la línea del dorso nasal. El vómer puede extraerse por separado con la ayuda de una tijera en forma de bayoneta o con una gubia. Es importante destacar que este hueso podría utilizarse también como injerto.

Un desgarro de la mucosa unilateral no suele tener repercusiones negativas, sin embargo, si es bilateral es preciso suturar al menos uno de los lados o bien recolocar cuidadosamente los colgajos, procurando realizar un taponamiento que afronte bien las zonas comprometidas, sin que queden orificios que comuniquen las fosas nasales.

Cuando se pretende abordar una zona menos extensa, podemos emplear la incisión de Killian, que consiste en realizar un corte sobre la propia mucosa nasal, de trayecto oblícuo, a unos 10-15 mm del borde caudal del septo. Como vías de acceso alternativas, existen la intrabucal, por disección del suelo de las fosas nasales, con la finalidad de tratar el pie óseo y por último, el abordaje por vía externa.

 CIRUGÍA DE LA PUNTA NASAL

Los objetivos de la cirugía de la punta nasal son obtener una proyección satisfactoria, por reducción o aumento, después de tratar los cartílagos o mediante la aplicación de injertos. También se podría modificar la forma de los cartílagos alares por medio de su resección parcial, suturándolos o haciendo incisiones sobre ellos. Hay autores que recomiendan realizar el tratamiento de la punta nasal antes de proceder a rebajar el dorso si fuese necesario, y argumentan que de esta forma, la reducción del dorso se efectúa en función de la nueva proyección de la punta nasal. En cualquier caso, es importante obtener una simetría en las dimensiones de las estructuras de la punta nasal, ya que cuanto mayor sea ésta, mayor será la simetría externa.

 Elevación de la punta nasal

Si la nariz es muy larga, la columela ha de acortarse desde la espina nasal hacia el ángulo septal. Si la longitud de la nariz es aceptable, pero la punta desciende con la sonrisa, lo recomendable es elevar el tercio externo de la colmuela o aplicar los conceptos de rinoplastia dinámica. Si la espina nasal es muy prominente se puede reducir con una raspa o con la ayuda de una gubia, pero hay que tener cuidado de no resecarla en exceso pues se produciría un receso del ángulo nasolabial.

Es conveniente tener en cuenta la longitud del labio superior antes de acortar la columela, pues podría acentuarse la longitud del labio cuando éste se acorta en exceso. Al elevar la punta nasal se intenta crear una línea recta desde la espina nasal hasta el nuevo ángulo septal. En algunos pacientes esta línea recta podría producir un efecto de cierto “ocultamiento” de la colmuela. En esos casos debería trazarse el corte quebrado, en tres segmentos, para darle una forma convexa al septo en su porción anterior con el fin de darle un contorno más notable a la misma. Así el tercio externo es el que elevará la punta nasal.

Algunos cirujanos proponen que la incisión transcartilaginosa no ha de conectarse con la incisión transfixiante de los cartílagos alares, para prevenir de este modo la formación de una cicatriz que en algunos casos tiende a ser recta con una contractura. La incisión transcartilaginosa ha de separar la colmuela membranosa del borde caudal del septum. El cartílago una vez expuesto es seccionado con un bisturí desde la espina nasal hasta el ángulo nasal. Se recomienda que la línea de incisión produzca un ángulo ligeramente obtuso.

 Injerto “onlay” de la punta nasal

Se utilizan para aumentar la proyección de la punta nasal y para cambiar el contorno de la misma. También pueden ser utilizados para corregir asimetrías de la punta. Han de evitarse en aquellos pacientes que tienen una piel nasal muy fina.

La anchura ha de oscilar entre 8 y 12 mm. La longitud entre 8 y 15 mm y el grosor entre 1 y 3 mm. El injerto es más grueso en el borde alto y más estrecho en la base. Se sutura a los márgenes caudales de los pilares mediales o intermedios después de que hayan sido estabilizados con injertos interdómicos de la columela. Lo recomendable es emplear suturas de PDS o de Nylon y es conveniente colocar en primer lugar las suturas de la base.

Si el injerto de la punta se ha colocado en un paciente en el que se ha realizado una sección de los domos con resuturado de los mismos, el margen caudal de los domos debería esconderse detrás del injerto, para disminuir el riesgo de un punto palpable o visible. Dos tipos de injerto “onlay” para la punta nasal son los de Sheen y Tessier.

El injerto de Sheen es una variante que tiene forma de corazón o de trapecio y se desliza por delante de los pilares intermedios.

Mientras que el injerto de Tessier se denomina en alas de golondrina o en flor de lis por su aspecto.

Fig 3. Injertos cartilaginosos procedentes del septo nasal, preparados para ser tallados

Fig 4. Injerto “onlay” de la punta nasal

  Colocación de un injerto en la columela

La colocación de este tipo de injertos mejora el soporte de la punta nasal y puede dar un aspecto más satisfactorio a la proyección de la misma. También puede usarse para corregir una anomalía de los pilares mediales. Puede ser colocado por abordaje externo o interno. En el abordaje externo es necesario crear un bolsillo entre los pilares. El injerto ha de medir normalmente entre 8-12 mm de largo, por 3-4 de ancho y 1-2 de grosor. Puede ser extraído del propio septo o bien de otras zonas donantes de cartílago, como la concha auricular o las costillas. Al colocarlo es preferible dejar un remanente de tejidos blandos entre la espina nasal y el injerto. No debería extenderse por encima del pilar intermedio.

En la rinoplastia cerrada, se realiza una incisión vestibular y transcrural. Se introduce el injerto y se manipula hasta alojarlo en la posición deseada. Se utilizan suturas transfixiantes para fijarlo.
Una alternativa para dar más proyección a la punta es utilizar un injerto en paraguas.

Se trata de una técnica habitual en el tratamiento de la punta nasal mediante la colocación de un injerto en forma de “T”. Algunos autores realizan el tallado del injerto con concha auricular para constituir el vástago y cartílago nasal para el sombrero. El injerto ha de colocarse en un bolsillo entre los pilares mediales. La porción más alta del mismo ha de recortarse en ocasiones, para darle forma al ángulo nasal anterior. Si se dejase como único constituyente de la punta, crearía una impronta en la piel, con forma puntiaguda, que a la larga podría causar una úlcera de presión, por ello es necesario colocar en su porción más alta un injerto “onlay”, perpendicular al mismo, para darle el aspecto de paraguas. Las indicaciones para este tipo de injertos son:

• Pérdida de proyección de la punta nasal tras una realización una rinoplastia.

• Pérdida de proyección de la punta después de perder el soporte septal.

• Punta con piel gruesa, punta amorfa.

• Acortamiento congénito de la punta nasal.

• Punta nasal caída.

 Reducción de los cartílagos alares mayores

Se realiza fundamentalmente para tratar puntas nasales de aspecto globuloso, o con asimetrías inestéticas. Durante el acto quirúrgico, se escinde la porción cefálica del pilar lateral del cartílago alar mayor, sin olvidar que tenemos de respetar al menos 7-9 mm de este cartílago. La resección media del cartílago alar mayor es de 5 mm. Esto hace que quede una banda de tejido cartilaginoso suficiente para producir un estrechamiento conservador de la punta nasal. Para definir la prolongación lateral del cartílago, se define una marca a 12 mm desde el domo. Un error muy común es resecar el cartílago hacia la porción lateral en exceso, esto debilita al remanente de cartílago y puede originar una depresión lateral muy notable o bien una retracción cefálica.

 Tratamiento del cartílago alar lateral (overlay)

Cuando necesitamos rebajar la proyección del pilar lateral del cartílago alar mayor, se puede efectuar una incisión del pilar lateral, por fuera de los domos y una recolocación posterior de los bordes a modo de solapa (uno por encima del otro), con la ayuda de puntos de sutura. Cuando se efectúa esta maniobra hay que tratar de conservar la simetría de los cartílagos. Se utilizarán suturas para manterner la aposición de los bordes del cartílago alar.

 Estrechamiento de la base nasal

Si al descender la punta nasal se ensancha la base nasal o bien el paciente presenta una base ensanchada de por si, se puede realizar la técnica de Weir. La incisión inferior ha de centrarse en el pliegue alar para seguir un trayecto curvo hasta el borde de la narina. La incisión superior se emplazará en función de la cantidad de tejido que se desee resecar. A continuación se extirpa una cuña de tejido. No debe abordarse la piel vestibular. Aunque parece lógico tener que resecar piel de la zona vestibular para prevenir la aparición de una oreja de perro; en principio este exceso de piel ayuda a evitar un estrechamiento del pilar alar.

 CIRUGÍA DEL DORSO NASAL

Normalmente cuando un paciente se presenta en la consulta para que se le realice un tratamiento del dorso nasal, lo que nos pide es que se reseque en la medida de lo posible el exceso del mismo. Aunque en este capítulo nos centraremos en explicar la cirugía de reducción del dorso nasal, en ocasiones lo que se demanda es una reposición del mismo, sobre todo en rinoplastias secundarias. Lo que el cirujano ha de procurar en primer lugar, es obtener una exposición de la zona dorsal de la pirámide nasal. Para ello, se realiza el despegamiento de la piel del dorso con tijeras curvas de Joseph para crear así un bolsillo sobre la misma. Es recomendable que el bolsillo se extienda lateralmente hasta la zona de dorso que se va a resecar. La finalidad de esta maniobra es facilitar la reposición del tejido blando sobre el esqueleto nasal lo antes posible. Algunos autores proponen que no es necesario elevar el periostio en el tratamiento del dorso.

La resección del dorso puede efectuarse de dos formas distintas, bien por medio de un osteotomo, o bien mediante un legrado controlado.

La resección en bloque del dorso osteocartilaginoso en una única maniobra, empleando para ello un osteotomo es una técnica que proporciona buenos resultados, aunque quizá puede ser peligrosa para un cirujano principiante. Con esta técnica conviene ser conservador a la hora de realizar la resección de los tejidos, puesto que se puede realizar una extirpación excesiva del dorso. Es recomendable realizar pequeños golpes por pares en el osteotomo procurando hacer avances controlados. El cirujano inexperto debería realizar un marcaje cutáneo de la porción de dorso que desea resecar. Si no se tiene mucha pericia con el osteotomo, podemos utilizar una raspa con la cual es más fácil controlar el exceso de resección. El osteotomo es imprescindible para resecar el rádix cuando está sobreelevado.

Cuando se haya efectuado la resección del dorso es necesario afinar con retoques la zona cartilaginosa e incluso se hace necesario en ocasiones, recortar las porciones sobrantes de los cartílagos triangulares.

Es importante preservar el mucopericondrio de los cartílagos laterales puesto que proporcionan un soporte considerable a los mismos y disminuyen el riesgo de colapso inferomedial, que dejan como secuela una deformidad de V invertida. Los márgenes óseos deben ser pulidos con una legra y hay que procurar que no quede ningún resalte óseo.

La otra opción para el tratamiento del dorso es el raspado del mismo, fundamentalmente de la porcion ósea. Con esta técnica podemos ir realizando una resección controlada, hasta obtener la forma deseada. A continuación es necesario afinar el acabado del dorso con la ayuda de una tijera recta, para resecar las porciones más craneales de los cartílagos triangulares y retirar los pequeños fragmentos del hueso legrado. Hay cirujanos que utilizan para pulir estas zonas la legra reciprocante.

En el abordaje externo se debe realizar un despegamiento de las porciones superiores de los cartílagos triangulares en sus inserciones al septo, para crear así un colgajo de mucopericondrio. La disección ha de realizarse desde el ángulo septal hasta la unión con el marco óseo.
Esta vía no ofrece un interés especial en cuanto a la resección y extracción de la giba, salvo en los casos con orificios nasales pequeños y estrechos. En tales casos, la ventaja estriba en proporcionar una mayor precisión en la rebaja del dorso cartilaginoso y en la colocación del osteotomo en el borde inferior de los huesos propios.

No podemos olvidar la posibilidad de dejar como secuela una impronta no deseable del septo nasal, por encima de la punta, también conocida como “supratip”. Suele darse en pacientes en los que se ha resecado en exceso el dorso nasal en la mitad superior, sin efectuar un tratamiento armónico del dorso cartilaginoso.

Fig 5. Injertos de expansión situados en el dorso cartilaginoso. A- Vista general; B- Detalle

 OSTEOTOMÍAS

Según la localización, las osteotomías se clasifican como mediales o laterales. Se recurre a ellas para amoldar el marco óseo a la nueva estructura nasal. Las indicaciones fundamentales para realizar las osteotomías dependen de la agresividad del acto quirúrgico, por ello, cuanto más conservadora sea la intervención, menos indicada estará la osteotomía. La colocación de injertos sobre el dorso nasal produce un efecto que disimula la apertura de la pirámide nasal cuando se reseca el dorso, lo cual reduce la necesidad de practicarlas.

Cuando hay una desviación de pirámide ósea y es necesario reponer las láminas laterales o cuando hay que modificar la anchura de la bóveda ósea se hace necesario practicarlas. No obstante, se recomienda no modificar la anchura de la raíz nasal. Después de la resección de la giba osteocartilaginosa, cuando se pasa el pulpejo del dedo sobre el dorso entre las dos láminas óseas laterales podemos explorar y descubrir la existencia de una deformidad en “techo abierto”.
Las osteotomías laterales han de realizarse tras marcar previamente sobre la piel las zonas que queremos fracturar. Éstas se efectúan desde el punto más lateral de la apertura piriforme hasta un punto medial al canto interno del ojo. En la práctica se trata de un punto a 3-4 mm por encima de la base de la apertura piriforme y adyacente a la cabeza de la concha inferior. Algunos cirujanos prefieren crear previamente un túnel subperióstico a lo largo del trayecto de la línea de osteotomía. El corte se ha de ir controlando con los dedos de la mano no dominante. Conforme avanzamos, tenemos que ir desviando el corte cefálicamente hacia el punto elegido en la proximidad del canto interno. Como la rinoplastia no es una sucesión de tiempos quirúrgicos estereotipados, la osteotomía lateral no es siempre necesaria en cada intervención. Lo recomendable es realizarlas al final del acto quirúrgico, pues se trata de un tiempo operatorio más hemorrágico, que podría acarrear dificultades cuando se realicen maniobras operatorias más delicadas.

La osteotomía lateral clásica se inicia en la apertura piriforme y permaneciendo baja, remonta hacia la zona ósea densa de la raíz por delante de la cresta lagrimal anterior. Se continúa con una osteotomía mediana y con una resección de los fondos de saco óseos. Con ella se pretende estrechar los huesos propios para producir un ligero estrechamiento de la raíz nasal, aunque tiene el riesgo de efectuarse a expensas de la continuidad armoniosa de las líneas supraorbitarias y dar lugar a un aspecto poco natural.

La osteotomía curva ascendente o de Sheen, se indica en la mayoría de los casos, sobre todo cuando la anchura de la bóveda ósea a mitad de la altura de la pirámide nasal es más manifiesta que la anchura de la raíz nasal. La curva de la osteotomía va un poco por debajo del canto interno y se dirige hacia dentro. De esta forma se consigue un estrechamiento de la bóveda ósea, con una rotación de los huesos alrededor de un eje fijo situado a la altura de la línea intercantal que corresponde al límite inferior de los fondos de saco óseos, lo cual conserva la anchura de la nariz.
La osteotomía de Tardy se efectúa frente a la cabeza del cornete inferior y se emplea para evitar un estrechamiento excesivo en la parte inferior del orificio piriforme.

Se procura realizar una fractura en tallo verde, aunque algunos autores propugnan que este tipo de fracturas no son del todo recomendables y han de reservarse para los pacientes de más edad.
Para realizar las osteotomías mediales se introduce un osteotomo fino de 10 mm. en la unión entre el hueso nasal y el septo. Estas no siempre son necesarias, sobre todo cuando se realizan resecciones amplias del dorso porque pueden dejar una deformidad en suelo abierto. Por el contrario, no son necesarias cuando la anchura de la bóveda es moderada y la raíz nasal es más bien profunda y estrecha.

Es preferible realizarlas antes que las laterales y tienen por misión debilitar el límite inferior de la zona de hueso denso. A veces, cuando tratamos un hueso excesivamente convexo, se pueden realizar osteotomías intermedias, antes de proceder a realizar la ostetomía lateral.

Las osteotomías externas persiguen la misma finalidad, mediante traumatismos percutáneos que se completan con maniobras manuales para fracturar las ramas ascendentes de los maxilares, con un osteotomo de 1 mm. Con estas maniobras se preserva la integridad de las mucosas.

  VENDAJES

Las incisiones de las mucosas se cierran con suturas reabsorbibles. Las incisiones cutáneas han de afrontarse con suturas de monofilamentos de 5 ó 6 ceros. Es conveniente realizar un taponamiento nasal con gasas mechadas impregnadas en cremas antibióticas o con férulas semirrígidas recubiertas con sustancias oleosas.

La contención externa se realiza con una férula nasal de escayola o prediseñada con materiales plásticos, que se moldean con calor.

Antes es conveniente inmovilizar el plano cutáneo con bandas adherentes estériles para la pirámide nasal y la punta nasal. A continuación se coloca la férula, para mantener la nariz en la posición deseada durante el proceso de consolidación. Hay que evitar un ceñido en exceso la férula para evitar lo que se denomina “dorso en hoja de cuchillo”

  RINOPLASTIA SECUNDARIA

En distintas ocasiones, el cirujano ha de reintervenir narices que han sido operadas con anterioridad, en las que el resultado obtenido no ha sido el deseado porque se han producido alteraciones de la estructura anatómica que afectan negativamente el aspecto armónico. Otras veces, son los traumatismos nasales o las secuelas de los mismos, los que obligan a realizar una reintervención, que a priori se antoja más complicada. En todos estos casos hablamos de rinoplastia secundaria. Hay autores que clasifican las alteraciones como mayores y menores. Los defectos menores son los que presentan aquellas narices que han perdido la naturalidad y parecen artificiales. En ellas, se observan ciertos matices como por ejemplo un ángulo nasofrontal poco excavado, una nariz muy recortada, un dorso rebajado en exceso o una punta con una falta de definición llamativa, que dejan constancia de que se trata de narices operadas. Los defectos mayores son los que se producen como consecuencia de resecciones excesivas y/o irregulares.

Para tratar este tipo de problemas se antoja necesario realizar un abordaje que sea lo más cómodo posible, siempre y cuando las cicatrices previas lo permitan. Éste dependerá de la elasticidad de los tejidos y de la localización y la extensión de la zona que queremos corregir. La vía de abordaje externa está especialmente indicada en aquellos casos con narinas estrechas, con tejidos poco elásticos y con defectos importantes.

Cuando por intervenciones previas los tejidos se encuentran muy esclerosados y fibrosos, se puede recurrir a la vía de abordaje medio-columelar sagital, que deja como secuela una cicatriz poco visible.

Para corregir salientes óseos o cartilaginosos se puede recurrir a un legrado. En el caso en que aparezcan depresiones, se podrían emplear injertos preferentemente cartilaginosos, para dar relleno. Las desviaciones son difíciles de reparar y a veces hay que recurrir a injertos para camuflarlas o a osteotomías en casos graves.

 Deformidades secundarias del dorso nasal

Cuando se realizan resecciones excesivas del dorso nasal o bien como consecuencia de traumatismos nasales, se produce una deformación del dorso con hundimiento del mismo. Según la localización de la afectación a lo largo del dorso se producirán distintas malformaciones. Por esta razón es necesario saber identificar si se ha producido una falsa giba, una giba verdadera o un hundimiento total del dorso. El tratamiento de estas deformidades es distinto.

En cualquier caso los objetivos que tenemos que plantearnos son la reposición de los elementos desplazados y la reconstrucción del dorso, bien con injertos cartilaginosos o de hueso (cortico-esponjosa). En otros casos se hace necesario la realización de osteotomías correctoras para complementar el tratamiento.

El abordaje intranasal es suficiente si se trata de tratar una deformidad aislada. Cuando la deformidad es mayor, es conveniente realizar un abordaje transcolumelar.

 Narices planas

Son aquellas que presentan una distancia entre los extremos de las alas nasales mayor que la de la longitud de la columela. Al hacer presión sobre la punta, ésta se deprime con facilidad puesto que no presenta un soporte adecuado. El objetivo consiste en armar la columela con un soporte sólido y lo suficientemente largo como para recuperar la proyección. Son útiles injertos cartilaginosos y los injertos óseos. Así se consigue dar un eje mayor vertical a los orificios nasales.

  Deformidad en V invertida

Son alteraciones de la pirámide nasal que están normalmente provocadas por una resección excesiva de los cartílagos triangulares, o por una resección excesiva del dorso en narices especialmente anchas, incluso tras haber realizado correctamente las osteotomías. El aspecto de la deformidad depende del grosor de la piel y suele ser menos notable en las narices con piel gruesa.

Para corregir los defectos, se utilizan habitualmente injertos cartilaginosos, que camuflan y refuerzan las estructuras. Los injertos “onlay” sobre el dorso o colocados lateralmente suelen dar resultados satisfactorios, aunque lo más importante es conocer la deformidad para prevenirla.

  Nariz corta

Hablamos de nariz corta, cuando la distancia desde el ángulo nasofrontal hasta las cúpulas está acortada. Cuando se pretende corregir esta deformidad en una segunda intervención, uno de los grandes problemas que hay que afrontar en primer lugar es la liberación de los tejidos fibrosos y cicatriciales. Normalmente la nariz queda acortada tras resecar en exceso la porción superior de los pilares laterales y las cúpulas, o bien por acortamiento excesivo de tabique o por último, por una retracción de la cobertura cutánea. Para conseguir un nuevo alargamiento, se ha de trabajar en las tres estructuras que componen la pirámide nasal: la piel, la mucosa y el marco osteocartilaginoso. Para alargar el armazón rígido se utilizarán injertos cartilaginoso en la punta o bien debajo de los pilares laterales. La asociación de algunos injertos de forma superpuesta es una buena solución en algunos casos tanto primarios como secundarios. Hay que ser cautelosos pues es una de las deformidades de más difícil corrección que existen.

 Puntas amputadas

Cuando se produce una resección amplia del arco alar , fundamentalmente a expensas de las cúpulas y de los pilares mediales, se habla de narices amputadas. En estos casos, es necesario dar proyección y una curvatura armónica a la propia punta, con la ayuda de injertos superpuestos, que se pueden reforzar con injertos de la columela tipo paraguas. Es un error grave el intentar reducir el dorso para redefinir la punta.

 Deformidad en pico de loro

Cuando ocurre una falta de adaptación de la piel al esqueleto subyacente se puede producir el efecto conocido como deformidad en pico de loro. La deformidad se caracteriza por una convexidad supraapical justo por encima de las cúpulas, que se acentúa más al deprimir el dorso o al retraer la punta. Las causas fundamentales son las resecciones insuficientes, que dejan un remanente de tejido cartilaginoso por encima de los cartílagos alares o por resecciones excesivas o en pacientes con pieles gruesas que tienen poca elasticidad, lo cual favorece que la misma se acumule sobre las cúpulas. Otras veces, una retracción excesiva de la punta favorecida por una incisión transfixiante, que se continúa hasta la punta nasal, o una columela de una persona con punta caída o una mala colocación de los apósitos, son las causas que originarán este defecto.

En estos casos se podrían emplear injertos de cartílago para rellenar los defectos y conseguir de esta forma que la piel quede depositada sobre una estructura sólida.

 Depresiones alares

Se llama así al efecto de colapso de los cartílagos alares mayores, tras una resección excesiva de los mismo, o bien por una retracción cutánea. El aspecto del cartílago alar suele ser cóncavo. En casos moderados se pueden colocar injertos que ayuden a disimular la asimetría. Éstos han de colocarse sobre el cartílago alar. En casos graves, sería necesario recurrir a un injerto del cartílago conchal.

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