Tema 91. MANEJO Y TRATAMIENTO EN FASE AGUDA DE LAS QUEMADURAS EN ÁREAS ESPECIALES

Manuel Sancho Jiménez. Residente 3º año. Hospital de Cruces (Baracaldo).

Juan Ayestarán Soto. Residente 1º año. Hospital de Cruces (Baracaldo).

Javier Meléndez Baltanás. Médico Adjunto. Hospital de Cruces (Baracaldo).

Javier Gabilondo Zubizarreta. Jefe de Servicio. Hospital de Cruces (Baracaldo).

  INTRODUCCIÓN

Este capítulo tiene como objetivo describir la actitud terapéutica ante quemaduras en fase aguda en áreas especiales. Nos centraremos exclusivamente en quemaduras en las manos, quemaduras faciales y genitales. Las quemaduras en estas áreas, deberán ser valoradas en el contexto general de cada caso; teniendo en cuenta el mecanismo, la edad, la extensión total de la quemadura, su profundidad, así como datos de lesiones asociadas como inhalación de gases. Por tanto constituyen una urgencia funcional, salvo en casos de gran extensión, en los que su tratamiento se sitúa en un segundo plano. El tratamiento de las secuelas será objeto de estudio en otro capítulo.

  QUEMADURAS EN MANOS

  Introducción

Dada la alta incidencia de quemaduras en esta zona y la importancia funcional de la misma, es necesario que el tratamiento en fase aguda sea realizado por un equipo multidisciplinario que incluya rehabilitadores, para conseguir los mejores resultados funcionales posibles y disminuir así la necesidad de procedimientos de reconstrucción secundarios.

  Valoración inicial

Cada mano corresponde aproximadamente a un 2% de superficie corporal quemada.
La clave para clasificar correctamente las quemaduras, es la valoración inicial de su profundidad por personal especializado. Aún así, determinarla correctamente en fase aguda es, a veces, tarea difícil.

Al igual que en otras localizaciones serán clasificadas en:

• 1º Grado (I): Epidérmicas.

• 2º Grado (IIA): Dérmicas superficiales.

• 2º Grado (IIB): Dérmicas profundas.

• 3º Grado (III): Subdérmicas.

• Hablaremos también de 4º Grado, cuando haya afectación de estructuras como tendones, huesos o articulaciones.

  Tratamiento ambulatorio

Al inicio, deben ser lavadas con suero fisiológico, retirando la piel quemada y procediéndose a la apertura de las flictenas mayores de 1 cm de diámetro. Posteriormente, realizaremos la cura con antibióticos tópicos.

Quemaduras de mayor, o igual profundidad de 2º Grado, deberán ser curadas cada 24 horas con sulfadiacina argéntica, povidona yodada, y en algún caso con nitrofurazona.

El vendaje debe realizarse individualizando cada dedo y debe permitir la movilización precoz.

No se recomienda antibioterapia sistémica de forma rutinaria.

La extremidad debe mantenerse elevada para disminuir el edema y así mismo debe pautarse una correcta analgesia. De esta manera, la mayoría de las quemaduras dérmicas superficiales, curarán en 2-3 semanas, en régimen ambulatorio. De lo contrario, precisarán tratamiento quirúrgico.

  Tratamiento hospitalario

• Prevención del Síndrome compartimental: escarotomías y fasciotomías

  • Fisiopatología: El edema tisular producido por la quemadura, irá produciendo una congestión venosa y un aumento de presiones, que acabará produciendo un colapso de la microcirculación y una necrosis tisular. En fases avanzadas el aumento de la presión en la zona será mayor que la presión arterial y producirá una pérdida de los pulsos. El síndrome compartimental ocasionará deformidades en garra. Si la isquemia afecta de forma localizada a los músculos interóseos y a la musculatura intrínseca del pulgar, las articulaciones metacarpofalángicas adoptarán posición en flexión y las interfalángicas en extensión ( S.de Finochietto). Si la isquemia afecta a la musculatura del compartimento anterior del antebrazo, se producirá una deformidad en intrínsecos minus, con pulgar en adducción, metacarpofalángicas en extensión, interfalángicas en flexión y muñeca en flexión (S.de Volkmann ) (Figura 1).

  

  • Indicaciones de escarotomías:

    • En quemaduras profundas circunferenciales.

    • Con tensión a la palpación.

    • Con dolor y resistencia al estiramiento pasivo de los dedos.

    • Con disminución del relleno capilar en los pulpejos de los dedos.

    • Con pérdida de los pulsos cubitales o radiales, lo cual ocurre en fases avanzadas. El síndrome compartimental puede ocurrir con pulsos presentes.

    Es decir, clínica de barotrauma en los compartimentos de las extremidades.
    Si inicialmente no existe indicación para dicha técnica, se requiere observación fundamentalmente en las primeras 24 h.

  • Técnica de escarotomía: Bajo sedación superficial y correcta analgesia, utilizando bisturí y realizando hemostasia con electrocoagulación. Se realiza una incisión anterior al epicóndilo medial (para evitar la lesión del nervio radial superficial), con trayecto inferior, y sobrepasando 1-2 cm la superficie quemada. En el dorso de la mano se realizan en los espacios entre los metacarpianos (para evitar la lesión de los tendones extensores). En los dedos se realizan en las zonas entre los extensores y el paquete vasculonervioso colateral, corriendo la incisión en la zona radial en el pulgar, y en la zona cubital en el resto de los dedos (Figura 2 ). A diferencia de las escarotomías que liberan el tejido subcutáneo, las fasciotomías llegan hasta la fascia muscular y normalmente se requieren en quemaduras eléctricas, que precisen descompresión del nervio mediano, u otros, y en aquellos casos en los que persisten dudas de la viabilidad de la musculatura, o compresión compartimental de las estructuras vasculares o nerviosas subyacentes a  ligamentos (carpo, biceps..), a pesar de haber realizado la escarotomía.

  

  

  

• Curas y posición de inmovilización

  Se realizarán curas diarias con sulfadiacina argéntica o povidona yodada, y vendaje, individualizando cada dedo, manteniendo la extremidad elevada y en posición funcional de seguridad (Intrinsecus plus) (Figura 3):

  • Muñeca en extensión de 20-30º.

  • Articulaciones metacarpofalángicas flexionadas 80-90º.

  • Articulaciones interfalángicas en extensión.

  • Pulgar en abducción.

  Dicha posición puede conseguirse con la colocación de una férula, desde el ingreso. El vendaje debe adaptarse correctamente, pero no debe ser compresivo.

  

  Son obligadas las movilizaciones activas y pasivas. Si el paciente puede mover las manos, se coloca sólo por las noches, permitiendo la rehabilitación diurna. Llegados a este punto, la participación del fisioterapeuta es de gran importancia.

• Tratamiento quirúrgico

  Las quemaduras IIB-III en las manos, deberán ser desbridadas e injertadas tan pronto como la profundidad de la quemadura esté clara ( normalmente al 3-4º día tras el daño).
  La curación por segunda intención pasados 2-3 semanas, tendrá como resultado cicatrices hipertróficas con pobre resultado estético y funcional.

  Se realizará excisión tangencial con torniquete ( manguito de presión) hasta encontrar un lecho adecuado, procurando realizar una buena hemostasia ( adrenalina tópica + cauterización). Debe prestarse atención a no dañar el peritenon de los tendones extensores y las venas dorsales.

  Los injertos aplicados sobre dicho lecho, deben ser relativamente gruesos, no expandidos, aunque es conveniente fenestrarlos con bisturí, para favorecer el drenaje de posibles hematomas y acúmulos de exudados. La aplicación previa de pegamentos de fibrina, parece disminuir la incidencia de hematomas (Figura 4).

  

  

  Una vez realizada la cura y el vendaje, se colocará la férula en posición funcional y se mantendrá la mano elevada hasta que los injertos se estabilicen en un plazo de unos 4-5 días. Pasado dicho período debe comenzar la rehabilitación ( movilización precoz, activa y pasiva), por parte del fisioterapeuta.

  Las quemaduras en las manos, con exposición ósea, articular o tendinosa, requieren generalmente cobertura con colgajos.

  Para pequeños defectos puede plantearse el uso de colgajos locales, como por ejemplo: colgajos de rotación, cross-finger, colgajo tenar, etc.

  Si la zona de exposición es de mayor tamaño, deberán usarse colgajos locoregionales o a distancia. Por ejemplo:

  • colgajo inguinal

  • colgajos antebraquiales; que pueden ser fasciales o fasciocutáneos, y que están basados en las arterias radial, cubital o interósea posterior (Figura 5)

  • colgajos retrógrados / de base distal.

  

  

  Los colgajos libres se utilizan habitualmente, si no hay disponibilidad de colgajos regionales, o el daño es muy extenso. Tienen la ventaja de además de dar cobertura cutánea, poder trasladar tejidos especializados, que pueden servir para reconstruir áreas de pérdida de tendón o hueso en el mismo acto quirúrgico. Sirvan como ejemplo:

  • c. antebraquial radial.

  • c. dorsal pedis.

  • c. temporoparietal fascial.

  • c. lateral del brazo.

  • c.venosos arterializados ( dorsal pedis, antebraquial).

  • c.escapular.

  • c. latissimus dorsi.

  Quemaduras en la palma de la mano

Es raro que requieran tratamiento quirúrgico, por ser una zona en la que la piel tiene un grosor importante, y por la protección que supone el acto reflejo de cerrar las manos en el accidente. Así pues, generalmente se realiza tratamiento conservador. Cuando es necesario, se realiza desbridamiento y cobertura con injerto grueso (Figura 6).

  Rehabilitación

La rehabilitación precoz, es muy importante en las quemaduras de la mano, para reducir la incidencia y gravedad de las secuelas. Es necesario realizar tratamiento postural, con férulas antiretracción, y movilizaciones activas y pasivas. Por esto es necesaria la participación de un equipo de fisioterapeutas, no olvidando prestar apoyo psicológico, si es necesario.

Es muy complicada en enfermos con grandes extensiones de quemadura pero, incluso si el paciente está intubado y no puede colaborar, deben realizarse movilizaciones pasivas a diario.
La presoterapia, debe comenzar tan pronto como la evolución de los injertos lo permita, y durante un periodo mínimo de seis meses.

  QUEMADURAS FACIALES

  Introducción

La región facial probablemente es la región anatómica con mayor importancia como elemento de relación interpersonal y social y, al mismo tiempo, una de las zonas en las que las quemaduras tienen un tratamiento más complejo, con peores resultados estéticos y donde las secuelas resultantes provocan el enfermo graves repercusiones, tanto psicológicas como funcionales.
El área facial corresponde a un 3% de la superficie corporal en adultos. Está dividida clásicamente en varias zonas estetico-funcionales: frontal, ciliar-palpebral, nasal, perioral, mentoniana, y regiones laterales (mejillas). La experiencia muestra que cobra mayor importancia la “T” central que incluye áreas órbito-palpebrales, nasal y perioral (Figura 7).

  Valoración inicial

Las quemaduras faciales epidérmicas y dérmicas superficiales (IIA), podrán ser tratadas en régimen ambulatorio. Dichas quemaduras requerirán curas diarias con povidona yodada, o sulfadiacina argéntica y cuando se consiga un aspecto seco, se aplicará crema hidratante y protección solar durante al menos 6 meses.

Quemaduras con profundidad superior a IIA y extensión mayor del 1%, y todas aquellas en las que además se añade afectación cervical y/o sospecha de inhalación de humos, deben ser valoradas en medio hospitalario requiriendo observación durante al menos 24 horas. En este periodo es muy útil la realización de laringoscopias seriadas. Ante la aparición de dificultad respiratoria o de edema importante, debe considerarse la intubación electiva precoz, antes de que se produzca la obliteración de la vía aérea.

  Tratamiento quirúrgico de las quemaduras faciales

El objetivo ideal es mantener una aceptable apariencia (simetría), movilidad y expresión facial.
Un tratamiento adecuado durante la fase aguda de la quemadura puede disminuir tanto el número como la gravedad de las secuelas posteriores.

En quemaduras claramente profundas, el tratamiento consiste en realizar un desbridamiento tangencial tan pronto como sea posible, normalmente unos 3-4 días, hasta planos con buena vascularización, realizando correcta hemostasia, y posteriormente realizar cobertura con injertos laminares de grosor intermedio-grueso tratándose en unidades funcionales completas, incluyendo ocasionalmente en éstas, pequeñas áreas que no estén quemadas, para mantener la apariencia facial (Figura 8).

Las quemaduras cervicales profundas se tratan de igual manera. En quemaduras con profundidad intermedia, puede demorarse el tratamiento hasta que quede clara su profundidad. Si no se produce epitelización completa en 1-2 semanas, debe realizarse tratamiento quirúrgico, de lo contrario la aparición de cicatrices hipertróficas tendrá como resultado secuelas más graves.

La elección de la zona donante se realizará en función de la disponibilidad de piel libre de quemadura en cada enfermo, aunque se obtienen buenos resultados en cuanto a color y textura tomando los injertos del área infraclavicular o del cuero cabelludo. Estos últimos, con mínima morbilidad ,son frecuentemente utilizados en quemaduras faciales infantiles, requiriéndose previa infiltración con suero salino para disminuir la convexidad craneal.

En un intento de disminuir las distorsiones faciales y cervicales por la contractura propia del injerto, se han utilizado análogos sintéticos de dermis colocados en unidades estéticas, que posteriormente son cubiertos con autoinjertos laminares muy finos, con resultados aceptables, mayor elasticidad, y menor morbilidad en la zona donante (Figura 9).

En casos de quemaduras que afecten a estructuras faciales profundas, con exposición ósea o cartilaginosa(pabellón auricular), se requiere el uso de colgajos regionales o incluso colgajos libres.

El uso de férulas desde el inicio del tratamiento, para evitar microstomías y contracturas comisurales, y de ortesis cervicales en ligera extensión, reduce la necesidad de correcciones quirúrgicas tardías. Al igual que en otras localizaciones, la presoterapia continuada 6-12 meses, previene la cicatrización patológica (Figura 10).

  QUEMADURAS EN ÁREAS GENITALES

Generalmente aparecen en enfermos con extensiones de quemadura por encima del 40%, y raramente de forma aislada. El uso de catéteres de sondaje vesical suele ser necesario en la fase aguda, teniendo en cuenta que su uso prolongado, se asocia con mayor incidencia de estenosis uretrales e infecciones urinarias (Figura 11).

Rara vez se precisan escarotomías, por la laxitud de los tejidos en esta zona. El tratamiento conservador, en la mayoría de los casos, tiene buenos resultados, aunque a veces es preciso realizar desbridamiento y cobertura con injertos. Cuando son necesarios, en el pene se colocan en espiral, y en áreas escrotales, suelen usarse injertos en malla con resultados aceptables. La presencia de pliegues, permite frecuentemente realizar resecciones de quemadura y cierre directo. Las secuelas más frecuentes son bridas cicatriciales, corregibles con plastias locales. Otras menos frecuentes son estenosis perianales o pérdida completa de genitales, que precisarán posteriormente reconstrucciones complejas.

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