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TEMA 5.
VASCULARIZACIÓN CUTANEA Y CLASIFICACIÓN DE LOS COLGAJOS
Eunate
Martí Carrera. Residente 3ºaño. Hospital universitario Doce de Octubre
(Madrid)
Antonio J. Díaz
Gutierrez. Residente 4ºaño. Hospital universitario Doce de Octubre
(Madrid)
Marcos Martín
Díaz. Residente 2ºaño. Hospital universitario Doce de Octubre (Madrid)
Alejandro García
Martínez. Jefe Sección. Hospital universitario Doce de Octubre (Madrid)
 VASCULARIZACIÓN CUTÁNEA
Introducción
La piel es el mayor
órgano del cuerpo humano. La regulación de la temperatura para mantener la
homeostasis es una de sus funciones principales, función que se realiza
gracias a una rica red de vasos que la nutren. A pesar de la gran extensión de
la circulación cutánea, las demandas metabólicas para los elementos de la piel
son tan escasas que sólo una pequeña fracción del potencial vascular es
necesario para la viabilidad cutánea. Este hecho es un factor determinante
para el diseño y supervivencia de los colgajos cutáneos.
Los conocimientos
actuales en materia de vascularización cutánea proceden fundamentalmente de
los estudios de Manchot y Salmon. Aun cuando la vascularización varíe
dependiendo de la región anatómica que se considere, existe una organización
general comparable entre los vasos que irrigan la zona cutánea. Las arterias
que irrigan la piel proceden, en general, de grandes troncos arteriales,
perforan la aponeurosis y penetran en el tejido celular subcutáneo para
formando una rica red arterial que la nutre en su totalidad.
Conceptos
anatómicos
Una revisión de los
estudios de Manchot y Salmon combinado con estudios del aporte vascular de la
piel y tejidos subyacentes, hizo que Taylor y Palmer desarrollaran en 1987 una
división anatómica del cuerpo en territorios vasculares tridimensionales
llamados angiosomas, que corresponden a cada territorio cutáneo que está
irrigado por una arteria y su vena accesoria. Cada angiosoma se divide a su
vez en un territorio arterial, llamado arteriosoma, y un territorio venoso,
denominado venosoma. Cada angiosoma definiría los límites seguros de un tejido
que pueden ser transferidos separadamente como colgajo. Estas áreas están
unidas a otros angiosomas adyacentes por anastomosis verdaderas, vasos del
mismo calibre que las arterias principales, o “vasos de choque”, anastomosis
de reducido calibre que conectan angiosomas sobre un mismo músculo, por
ejemplo, pero no entre músculos distintos. Las venas cutáneas también forman
una red tridimensional de canales interconectados bien desarrollada. Aunque la
mayoría de estas venas poseen válvulas para crear un flujo unidireccional, a
menudo están interconectadas por venas avalvulares (oscilantes) que permiten
el flujo bidireccional entre territorios venosos adyacentes. La identificación
de estos vasos bidireccionales ha permitido un mejor entendimiento de la
disección y supervivencia de los colgajos.
Embriológicamente,
el sistema vascular procede del mesodermo y puede definirse como parte del
tejido conectivo que se ha superespecializado. En el adulto, las arterias
principales van estrechamente ligadas a los huesos del esqueleto axial y sus
ramas siguen el tejido conjuntivo intermuscular. Los vasos atraviesan planos
por puntos fijos o inmóviles e irradian a zonas movibles, es decir, los vasos
cutáneos proceden de la fascia profunda, que es inmóvil, y de ahí son capaces
de atravesar distancias variables dependiendo de la elasticidad de la piel.
Cuanto más elástica sea esta, más largos serán los vasos. Esto nos indica que
los colgajos más robustos son aquellos que se basan en el eje vascular
orientado en el sentido de mayor movilidad de la piel. De la misma forma, la
piel elástica que está principalmente vascularizada por vasos largos, tendrá
un componente muy pequeño de vasos indirectos procedentes del músculo. Una vez
el vaso a atravesado la zona inmóvil, la fascia, formarán una red continua
ininterrumpida. Esto nos permite comprender que el diseño de diferentes
colgajos de la misma área de piel y tejido subcutáneo, ya sea con o sin
músculo o con o sin fascia, será irrigado en todos los casos por la misma red
vascular.
Concepto de
territorios
-
Territorios
anatómicos:
Corresponde al
territorio de perfusión normal en reposo de la arteria antes de que se
levante el colgajo.
Manchot (1889):
en su famoso trabajo Die Hautarterien des Menschlichen Körpers, el
anatomista alemán describió por vez primera el territorio cutáneo de
irrigación de las arterias principales del cuerpo, mediante la disección de
tegumentos en cadáveres. Clasificó la piel de todo el cuerpo, exceptuando
cara, cuello, manos y pies en cuarenta territorios cutáneos diferentes según
la irrigación recibida.
Salmon (1936): el
anatomista francés publicó en Arteres de la Peau la demostración de vasos de
mucho menor calibre mediante la inyección en cadáveres de líquido radioopaco
intraarterial y con radiografías posteriores. Diferenció ochenta territorios
en todo el cuerpo, describió más interconexiones y clasificó según la
densidad y tamaño vascular en regiones hipovasculares –zonas de piel fija- e
hipervasculares –zonas de piel móvil-.
Nakajima (1981):
realizó la primera demostración in vivo gracias a la inyección de PGE1 y
estudiando el efecto vasodilatador periférico de la misma en cada territorio
cutáneo. Comprobó que los territorios eran prácticamente iguales a los
observados en cadáveres, excepto por el hecho reflejo de la presión vascular
que existe con los vasos vecinos. En 1997, realizó los primeros estudios
experimentales tridimensionales mediante la inyección de un medio radioopaco
y el análisis posterior mediante gráficos por ordenador en cadáveres, para
comprobar la procedencia de los vasos cutáneos principales en cada zona del
cuerpo. De ese modo, realizó la clasificación de las arterias cutáneas en
seis tipos, dependiendo del grosor de la arteria principal y la profundidad
de sus ramificaciones.
Figura 1. Territorio anatómico
-
Territorios
dinámicos:
Consiste en la
vascularización de un territorio vecino anastomótico cuyo pedículo se ha
seccionado, por ejemplo, durante la disección de un colgajo.
McGregor & Morgan
(1973): demostraron que, en caso de ocluir una arteria de dos territorios
vecinos, se produce una disminución de presión en la zona ocluída y un
cambio del equilibrio vascular, reajustándose el flujo para complementar la
zona desvascularizada. Esto permite demostrar que un colgajo puede ser
disecado con una isla cutánea mayor de lo habitual y sobrevivir gracias a
los vasos de choque, cuando en la zona contigua disminuye la presión.
Además, clasificaron los colgajos como aquellos grandes, con un aporte
vascular axial, de los basados en la vascularización randomizada.
Figura 2. Territorios dinámicos
-
Territorios
potenciales:
Son territorios
más lejanos que podrán ser perfundidos si la riqueza de redes anastomóticas
lo permite.
Se sabe que, en
el caso de un colgajo deltopectoral, por ejemplo, los territorios anatómicos
de la segunda y tercera rama perforante de la arteria torácica interna se
pueden extender en un territorio dinámico que incluye el área tóraco-acromial.
Se ha estudiado que, si la piel sobre el músculo deltoides se diseca en una
fase precoz, ligando las perforantes y manteniendo únicamente el pedículo,
en un segundo tiempo podremos disecar un colgajo de dimensiones mayores que
en el primer tiempo. De aquí nace el concepto de territorio potencial.
Este concepto no
puede ser demostrado mediante la inyección de sustancias vasoactivas ni por
la disección en cadáveres, ya que posee un componente completamente
aleatorio que no puede ser previsto sin un primer tiempo quirúrgico, por lo
que los estudios experimentales se han venido realizando en animales. No se
conocen las causas reales de este hecho, aunque existen teorías que se basan
en la axialidad de los vasos en el área diferida. Múltiples estudios
demuestran que, cuando se difiere un colgajo, existe una vasodilatación de
los vasos existentes, sin formación de neovasos, principalmente a nivel de
los “vasos de choque”, que, a los pocos días, comienzan a hipertrofiarse de
forma irreversible.
Figura 3. Territorios potenciales
Vascularización
-
Vascularización
cutánea:
La epidermis se trata de un espacio avascular que se nutre por
imbibición de los vasos dérmicos que se proyectan a través de las papilas. La
vascularización dérmica puede dividirse de forma esquemática en dos grandes
grupos, los vasos cutáneos directos y los vasos cutáneos indirectos, formados
a su vez por las perforantes musculocutáneas y el sistema fasciocutáneo:
Figura 4. Vascularización cutánea
-
Vasos cutáneos directos: Constituyen los vasos
primarios o dominantes en la irrigación de una zona determinada. Proceden
habitualmente de una arteria subfascial o de alguna de sus ramas musculares
pero, indiscutiblemente, se dirigen a irrigar la piel. Suelen ser largas, bien
diferenciadas, en las zonas donde la piel es más móvil: torso, cabeza, cuello,
brazos y muslos. Sin embargo, son más pequeñas y numerosas en los antebrazos y
las piernas, excepto aquellas arterias que acompañan a nervios cutáneos. En
las palmas y plantas están constituidas por una densa red de pequeños vasos
cutáneos.
Estas arterias, que circulan en paralelo a la superficie de la
piel en el tejido subcutáneo, alcanzan progresivamente la dermis profunda y
donde se anastomosan para formar el plexo subdérmico. De esta red salen ramas
perpendiculares a la superficie cutánea para dar de nuevo, entre la dermis
papilar y reticular, un plexo superficial o subpapilar del que saldrán ramas
que van a parar a las papilas dérmicas.
Las venas que recogen la sangre de estos vasos papilares
forman una fina red inmediatamente bajo la dermis papilar que forma parte del
plexo superficial. Continúan después hacia otra red de vasos de mayor tamaño
entre la dermis papilar y reticular –plexo intermedio- y acaban en el plexo
profundo entre la dermis y el tejido subcutáneo.
-
Vasos Cutáneos Indirectos: Constituyen el aporte secundario o
suplementario de la piel. Son vasos pequeños, muy numerosos, que emergen de la
fascia profunda y cuyo aporte procede de diferentes tejidos profundos,
fundamentalmente músculos. Independientemente de su origen, estos vasos se
unirán y formarán una red única con los vasos cutáneos directos. A menudo
estos vasos cutáneos indirectos son el mayor suplemento de los colgajos
musculocutáneos, especialmente en aquellos en que la isla cutánea se sitúa
sobre el músculo o está estrechamente unida. El conocimiento de estas arterias
que, tras irrigar el músculo o la fascia se dirigen hacia la piel, es lo que
permite la disección de una isla cutánea sobre el colgajo para el diseño de
colgajos musculocutáneos o fasciocutáneos.
Figura 5. Plexos cutáneos
-
Vascularización
subcutánea:
El tejido adiposo contiene su propio sistema vascular, a
diferencia de la grasa perivascular, que no pertenece realmente al tejido
subcutáneo sino que al tejido u órgano al que van asociados (p.ej. grasa
mesentérica).
La grasa está dispuesta en lóbulos separados por septos
fibrosos que se conectan tanto a la dermis como a la fascia profunda. Este
hecho fue demostrado en 1893 por Spalteholz mediante un método de
blanqueamiento de la grasa y obteniendo, así, una mejor visión de los septos.
A través de estas uniones de tejido conjuntivo pasan los nervios y vasos
cutáneos. Cada lóbulo está formado por cientos o miles de células adiposas,
irrigadas por un simple pedículo que entra en el centro del lóbulo y drena a
venas de la periferia.
Los vasos que nutren este tejido celular subcutáneo proceden
de la fascia profunda y ascienden a través de la grasa subcutánea. Sin
embargo, en zonas donde la capa de tejido graso es delgada, los lóbulos están
vascularizados fundamentalmente por ramas descendentes del plexo subdérmico.
Lo más frecuente es que, en áreas de importante panículo adiposo, esté
irrigado por ambas arterias, tanto ascendentes como descendentes. La
importancia de este hecho radica en la posibilidad de tomar colgajos
adipofasciales, llevándose el sistema de irrigación profunda y dejando la piel
y la grasa superficial nutrida por el plexo subdérmico.
-
Fascia
profunda:
La fascia no es uniforme ni de las mismas características en
todo el cuerpo, por lo que podemos dividirla en dos grupos diferentes:
-
En el tronco consiste en una superficie bien desarrollada
sobre el músculo. Es una estructura elástica, en el sentido en que permite el
movimiento del tórax y abdomen.
-
En las extremidades, sin embargo, se trata de una estructura
mucho más rígida. La fascia profunda de los muslos se continúa con la fascia
intercompartimental. En este caso, no sólo recubre grupos musculares, sino
que, además, sirve como parte del sistema retinacular, donde nacen fibras
musculares y recubren tendones.
No sorprende, por lo tanto, que la irrigación de la fascia
abdominal no guarde relación con la de las extremidades.
En el TRONCO, la vascularización está unida a la anatomía de
los músculos planos subyacentes, sin un plexo fascial específico.
En las EXTREMIDADES, los vasos circulan a través de septos
fasciales entre los músculos, contribuyendo a la formación de dos plexos
fasciales: uno subfascial y otro suprafascial. El plexo profundo está formado
por ramas minúsculas de los vasos ascendentes que después perforan la fascia.
El plexo superficial es más extenso y está formado por vasos mayores, también
procedentes de los vasos ascendentes, pero una vez han perforado la fascia.
-
Sistema
neurovascular:
Existen, además, dos plexos más que contribuyen a la
vascularización cutánea. Estos son el plexo vascular paraneural, que recubre
los nervios sensitivos que se dirigen a la piel, y el plexo vascular
perivenoso. Ambos sistemas, además de nutrir la estructura que acompañan, se
anastomosan al resto de plexos cutáneos contribuyendo a la vascularización de
la piel.
La importancia de la microcirculación cutánea reside para el
cirujano en que es lo que determina la viabilidad de un colgajo cutáneo que no
incluya un vaso axial o un plexo de vasos fasciales. La mayor densidad de
vasos en la dermis reticular de la cara, por ejemplo, se relaciona con la
mayor viabilidad de colgajos y la mayor longitud y anchura de los radios de
los colgajos que pueden obtenerse en esta zona.
Sin embargo, en las palmas y plantas, existe una mayor
densidad de plexo subpapilar que no se correlaciona con mayor viabilidad del
colgajo, ya que éstos circulan perpendicularmente a la superficie de la piel y
su flujo no es capaz de circular paralelo a ella.
Regulación del flujo sanguíneo
Varios factores
extrínsecos o intrínsecos de los vasos regulan el flujo sanguíneo. Los
factores intrínsecos son aquellos que, procedentes del mismo vaso, regulan su
función. Los factores extrínsecos circulan en la sangre y son capaces de
interactuar con las células endoteliales para la regulación del vaso, ya sean
de origen nervioso, humoral o metabólico.
La célula
endotelial juega el papel principal en el mantenimiento de la hemostasia y, en
consecuencia, en la viabilidad de los colgajos que se diseñan. También el
óxido nítrico (NO) es el mediador final común para muchas sustancias que
realizan su función sobre la pared del vaso. Los factores reguladores del
flujo se dividen en aquellos que producen vasodilatación (estímulo beta-adrenérgico,
colinérgico, bradicinina, histamina, PGE1, prostaciclina (PGI2), hipoxia,
acidosis e hipertermia) y aquellos que producen vasoconstricción (estímulo
alfa-adrenérgico, serotonina, tromboxano A2, hipotermia y la distensión
miogénica). Además, la serotonina, trombina, adenosina difosfato (ADP) e
histamina producen vasodilatación mediante la liberación de NO. Estudios
posteriores han demostrado que la secreción continua de NO es necesaria para
la disminución de las resistencias vasculares.
El control
miogénico también forma un importante mecanismo de regulación en el músculo
liso arteriolar, que puede reaccionar para contraerse y producir un importante
aumento de la presión intraluminal. Este mecanismo actúa fundamentalmente en
arteriolas menores de 100 micras y tiende a mantener un flujo sanguíneo
continuo a pesar de incrementos de presión.
El sistema nervioso
simpático provee directamente inervación a los vasos y es, indirectamente, uno
de los mayores contribuidores del tono vascular basal, mediante el control de
la función de las anastomosis arteriovenosas.
Algunas sustancias
se conocen como lesivas para el flujo sanguíneo y, por lo tanto, para el
diseño de colgajos. Es el caso de la nicotina, que se ha demostrado en
múltiples estudios el efecto vasoconstrictor de la misma y, por lo tanto, el
peor resultado de los colgajos en pacientes fumadores.
CLASIFICACIÓN
DE LOS COLGAJOS
Introducción
Un colgajo, por
definición y a diferencia de un injerto, lleva consigo un aporte vascular, que
debe ser capaz de mantener la irrigación de los tejidos del colgajo durante
los sucesivos estadios de la transferencia desde la zona donante a la
receptora. La red vascular arterial y venosa del colgajo puede ser de mayor o
menor importancia:
-
Cuando la red
vascular es fina, no puede aislarse sin correr el riesgo de traumatizarla.
Aunque el pedículo puede estrecharse, no puede convertirse en un colgajo en
isla vascular verdadera.
-
Si la red
vascular es más importante, pueden aislarse la vena y arteria y ser colgajos
en isla vascular.
-
Cuando los vasos
poseen un diámetro suficiente, pueden ser seccionados y reanastomosados y el
colgajo puede utilizarse como colgajo libre.
El colgajo es
transferido para reconstruir un defecto primario y, como resultado de ello,
suele dejar un defecto secundario que puede cubrirse con un cierre directo o
mediante un injerto de piel. En muchos casos, los colgajos se indican también
en pérdidas de sustancias injertables, con el fin de disminuir el tiempo de
tratamiento o por razones estéticas, principalmente en la cara, donde un
injerto deja secuelas importantes.
Propiedades tensoras de la piel: normalmente la piel se mantiene bajo cierta
tensión, más en los jóvenes que en los adultos. Esta tensión influye
negativamente en el resultado de la cicatriz. Las incisiones que siguen las
líneas de menor tensión de la piel (de Langer) cicatrizan mejor y con mayor
rapidez. Así, en zonas donde la tensión cutánea es grande (hombros y pre-esternal)
se dan con mucha frecuencia cicatrices hipertróficas y queloideas. Cuando la
tensión cutánea es más rápida que su capacidad de estiramiento, se rompen las
fibras colágenas y se originan estrías cutáneas. Esto se observa en el
embarazo u obesidad de rápido aumento. Cuando la tensión sobrepasa la
capacidad de estiramiento de la piel se produce la obstrucción de los vasos
sanguíneos y linfáticos. Por este mecanismo se producen numerosas úlceras y
necrosis de colgajos.
Historia
La primera
reconstrucción con colgajos se le atribuye al hindú Susruda Samhita, en el año
600 d.C, quien describió la reconstrucción de un defecto nasal mediante
colgajos pediculados de la cara. Sin embargo, hay autores que se refieren al
hecho que describió como el de un injerto de piel total de mejilla, ya que, en
ningún momento de la descripción deja reflejado el hecho de estar basándose en
un pedículo vascular.
Posteriormente,
también de la India, la familia Kanghiara informó alrededor del año 1000 d.C.
sobre la reconstrucción de un defecto nasal con un colgajo de frente.
En 1597,
Tagliacozzi, dejó reflejado en su libro De Curtorun Chirurgia la descripción
clásica de un colgajo tubular pediculado del brazo para la reconstrucción
nasal.
En todos esto
casos, la viabilidad del colgajo se tomó de forma empírica, sin conocer cómo
ni por qué funcionaba la vascularización del colgajo. Además, todos ellos
llevaban el riesgo añadido de trabajar sin anestesia ni asepsia, de forma que,
en 1920 Gillies describió el importante incremento de la supervivencia de los
colgajos tubulares pediculados con la protección a la infección y evitando los
movimientos bruscos del colgajo.
En 1898 Monks
describió por primera vez un colgajo en isla en un solo tiempo basado en la
arteria temporal superficial para una reconstrucción de un párpado inferior.
Entre 1915 y 1965
se desarrolla y comienza a entenderse la fisiología de los colgajos tallados
al azar.
En 1965 Bakamjian
describe una gran colgajo deltopectoral a distancia para reconstrucción
faríngea sin necesidad de diferir.
En 1972, McGregor y
Jackson clasifican los colgajos como randomizados o axiales, tal y como se
conocen hoy en día.
Clasificación
Existen muchas
formas de clasificar un colgajo:
-
Según su
proximidad al defecto: local o a distancia
-
Según la forma de
movimiento del colgajo: rotación, traslación, libre
-
Según el tipo de
vascularización: randomizado, pediculado, libre...
-
Según la
composición del tejido transferido: cutáneo, musculocutáneo, adipofascial...
-
Según otras
características propias: sensitivo, tendinoso...
-
Según la
manipulación recibida antes de la transferencia: diferido, tras expansor….
Sin embargo, lo más
frecuente es denominar al colgajo según los tejidos que lo componen. Pueden
clasificarse en colgajos simples, cuando están formados por un solo tejido
(colgajos cutáneos) o compuestos, aquellos que están formados por más de un
tejido. El objetivo de estos colgajos compuestos es el de restablecer la
anatomía de una zona con pérdida de varias estructuras de forma simultánea sin
la necesidad de tomar diferentes zonas donantes. A su vez, cada tejido puede
estar suplido por un aporte vascular independiente -colgajos secuenciales- o
por el mismo aporte vascular -colgajos compuestos-. En los primeros, suele ser
necesaria la realización de microanastomosis y, habitualmente, se conocen
también como colgajos en cadena porque suele tratarse de un colgajo que sirve
de vía de acceso para el flujo sanguíneo hacia el siguiente. Los colgajos
compuestos más utilizados de aporte vascular único son los clásicos colgajos
musculocutáneos y fasciocutáneos.
-
Colgajos
cutáneos:
Compuesto por un
segmento de piel y de tejido celular subcutáneo que conserva unas
vascularización autónoma a través del pedículo con el que permanece en
contacto con las estructuras profundas. El pedículo del colgajo es un puente
cutáneo que vasculariza directamente la piel del colgajo.
Cuando el colgajo
se talla en torno a los vasos del sistema cutáneo directo, es decir, en
torno a las arterias que circulan paralelas a la piel y se dirigen
exclusivamente a ella para irrigar áreas específicas, se conoce
tradicionalmente como COLGAJO DE PATRÓN AXIAL. Inicialmente se trataba de
colgajos pediculados, pero posteriormente se fueron diseñando también
colgajos en isla o colgajos cutáneos libres.
Cuando no existe
un vaso axial y el colgajo está fundamentalmente irrigado por el sistema
cutáneo indirecto, de arterias procedentes de perforantes musculocutáneas o
fasciocutáneas, se conoce como COLGAJO TALLADO AL AZAR.
Sin embargo, con
el descubrimiento del sistema fasciocutáneo esta clasificación propuesta por
McGregor y Morgan está quedando obsoleta, ya que muchos de los colgajos
cutáneos que se consideraban axiales eran, en realidad, colgajos
fasciocutáneos. Además, el concepto de axialidad propuesto por los autores
incluía a su vez, el sistema fascial subyacente a la piel levantada.
-
Colgajos
tallados al azar: Clásicamente un colgajo rectangular tallado al azar es
viable cuando su longitud (l) no sobrepasa 1´5 veces su base (b). Es
decir: La vascularización de estos colgajos queda asegurada por los plexos
vasculares dérmicos y subdérmicos. En algunas regiones, como en la cara,
un colgajo más largo puede ser levantado sin isquemia. La supervivencia de
un colgajo cuya longitud supera en tres veces a su base puede ser
explicado por la particular riqueza de las redes dérmicas y subdérmicas a
este nivel.
La extensión
del colgajo cutáneo más allá del territorio de su pedículo vascular
principal depende de:
• El flujo
sanguíneo utilizado
• La
redistribución distal del flujo que provoca la sección proximal del
colgajo
• La calidad de
las anastomosis en la frontera del territorio con las zonas adyacentes.
• La calidad de
las redes dérmica y subdérmica en las porciones distales del colgajo.
Actualmente es
conocido que un colgajo fasciocutáneo sin una arteria axial que lo irrigue
puede ser diseñado como un colgajo cutáneo randomizado con una
supervivencia de hasta l/b=5. Ello quedaría explicado por la riqueza de
los plexos sub y suprafasciales que acompañarían a la vascularización
cutánea. Este fenómeno es mucho mayor en las extremidades, especialmente
en los antebrazos y piernas, donde la fascia está más desarrollada.
-
Colgajos de
patrón axial: Para diseñar un colgajo de tales características debemos
responder a las siguientes cuestiones:
1. ¿Dónde está
el vaso?: teniendo en cuenta la variabilidad, tamaño y localización del
mismo. No se debe olvidar el mayor riesgo de enfermedad vascular
periférica en ancianos o el cambio de calibre de algunos vasos dependiendo
del sexo (p.ej. la arteria torácica interna es mucho mayor en mujeres
debido a su contribución en la irrigación de las mamas)
2. ¿Cuál es el
territorio que el vaso irriga?: según los conceptos anatómicos ya
descritos.
3. ¿Cuál es el
drenaje venoso de la zona?: habitualmente, la red venosa subcutánea tiende
a ser la ruta principal de drenaje del colgajo, además de pequeñas venas
concomitantes que acompañan a las arterias y que formarían el segundo
sistema de drenaje. En áreas donde la red subcutánea drena al margen de la
base del colgajo, estas venas concomitantes forman la vía única de
drenaje.
La ventaja de
estos colgajos frente a cualquier otro es, fundamentalmente, que son
colgajos delgados y de importante componente estético, por ejemplo, en la
cara. Sin embargo, lo mismo puede suponer una desventaja práctica cuando
necesitemos un colgajo de mayor grosor como, por ejemplo, para cubrir
prominencias óseas.
-
Colgajos
fasciocutáneos:
Se trata de
colgajos que, además del plano cutáneo, incluyen el plano aponeurótico.
El sistema fasciocutáneo consiste en perforantes que suben a la superficie a
través de septos faciales por entre los músculos adyacentes y forman un
plexo en la fascia profunda que dan ramas al tejido subcutáneo y a la dermis
suprayacente.
Para planear un
colgajo de este tipo, debemos valorar:
-
¿Existe un
plano fascial significativo en la zona?.
-
¿Dónde se
localizan las arterias perforantes fasciocutáneas y de qué vasos proceden?
-
¿Cuál es la
axialidad del plexo fascial?
En el caso de
ANTEBRAZO o PIERNA existen pocas perforantes musculares, por lo que la
irrigación procede fundamentalmente del sistema fasciocutáneo. Ramas de las
arterias radial o cubital, en el caso del antebrazo, forman un plexo
importante a nivel de la fascia profunda. En este caso, la orientación del
plexo es longitudinal en los 2/3 proximales y transverso en el 1/3 distal de
su cara volar. En la cara dorsal, las perforantes tienen una orientación
transversa y oblicua, lo que indica que no es una zona de elección para la
selección de colgajos de este tipo.
En el BRAZO, con
excepción del área deltoidea, el aporte vascular es predominantemente del
sistema fasciocutáneo, a pesar de la gran masa muscular de los músculos
bíceps y tríceps.
En el MUSLO, el
aporte vascular está compartido tanto por el sistema fasciocutáneo como por
el musculocutáneo. La región anteromedial posee un plexo bien desarrollado
con una axialidad bien marcada por el sartorio. La región posterior posee un
plexo facial regularmente desarrollado y se alinea siguiendo los nervios de
la región posterior. En la región anterolateral hay algunas perforantes
largas que corren horizontalmente y oblicuamente aunque sus ramas cortas se
anastomosan longitudinalmente.
En el TRONCO
existe una fascia del epimisio que recubre los músculos vascularizada por
las propias arterias musculocutáneas. Sólo existe una zona donde podemos
encontrar arterias fasciocutáneas que emergen junto a los músculos, en el
borde de la escápula, y recorren una fascia más gruesa sobre el músculo
infraespinoso. Ello se debe a que, estos músculos, evolutivamente hablando,
pertenecen más al sistema de los músculos del brazo que del tronco.
Clasificación de
colgajos fasciocutáneos: Se dividen en tres tipos según su patrón vascular:
-
Colgajo tipo A:
Es dependiente de múltiples vasos fasciocutáneos que penetran por la base
y se orientan en sentido longitudinal del colgajo, paralelamente a la rama
fundamental del plexo fascial
-
Colgajo tipo B:
Se trata de una única perforante fasciocutánea de tamaño moderado que es
consistente tanto en presencia como en localización. El colgajo puede
utilizarse como un colgajo local pediculado o incluso, como colgajo libre.
-
Colgajo tipo C:
Irrigado por múltiples pequeñas perforantes a través de toda su longitud
que drenarán a una única arteria profunda que pasa a través del septo por
entre los músculos.
El
anteriormente denominado Tipo D se trata de un colgajo osteofasciocutáneo,
es decir, de un colgajo tipo C que se diseca a través del septo hasta
llegar al hueso.
Las principales
ventajas de estos colgajos son que aportan una mayor seguridad al colgajo
sin necesidad de realizar un colgajo diferido. La disección de los colgajos
es sencilla, puesto que el plano subfascial se encuentra de forma fácil y no
es difícil disecar por el septum intermuscular. Además, no es necesaria la
localización de las perforantes por Doppler o angiografía, como en el caso
de perforantes musculares.
-
Colgajos
musculocutáneos:
Se trata de
colgajos constituidos por músculo y una porción cutánea situada sobre éste,
y vascularizada por arterias perforantes musculares, que atraviesan las
fascia y se reparten por todo el tejido subcutáneo. Cuando, además, la
porción cutánea está pediculada recibe un doble aporte, no sólo de las
perforantes, sino también de los vasos cutáneos directos que proceden
axiales de la base del colgajo. Sin embargo, si la piel es un islote
aislado, la irrigación únicamente puede proceder del músculo.
Anatomía vascular
de los músculos: Mathes & Nahai (1981) propusieron una clasificación
vascular de los músculos muy importante para el diseño de colgajos
musculocutáneos. Esta clasificación está basada fundamentalmente en el
número de pedículos vasculares que penetran en el músculo y su dominancia,
la fuente del vaso y su localización en relación al origen e inserción del
músculo.
-
TIPO I :
Irrigado por un pedículo vascular único. Toda la piel podrá ser elevada
junto al músculo como una unidad. Ej. tensor de la fascia lata,
gastrocnemio, recto femoral-
-
TIPO II:
Formado por un pedículo vascular dominante junto a varios pedículos
menores. El pedículo dominante tiende a penetrar por el vientre o por el
origen, mientras que los accesorios penetran por la porción más distal.
Dependiendo del grado de desarrollo de las anastomosis intramusculares, el
vaso dominante puede ser capaz de irrigar el músculo entero. La
posibilidad de supervivencia del islote cutáneo será mayor cuando este se
halle sobre la porción muscular irrigada por la arteria dominante. Ej.
bíceps femoral, gracilis, semitendinoso.
-
TIPO III:
Reciben dos pedículos dominantes independientes de dos regiones arteriales
independientes. Igualmente, la capacidad de que una sola arteria supla el
músculo completo dependerá de la calidad de las uniones anastomóticas. Es
un colgajo muy versátil, en el que la isla cutánea puede tomarse de una
lado o del otro. Ej. recto abdominal (arterias epigástricas profundas
superiores e inferiores). Glúteo mayor (ramas de la arteria glútea
superior e inferior)
-
TIPO IV: Son
músculos con múltiples pedículos de tamaño similar entrando por distintos
puntos del vientre muscular. El territorio potencial que puede irrigar
cada vaso dependerá de las anastomosis que, por lo general, suelen ser
pobres y moderadamente diferenciadas. Son músculos poco utilizados para la
reconstrucción, largos y estrechos cuya piel no está irrigadas por
perforantes musculares sino por arterias fasciocutáneas, por lo que no
podría tomarse un islote cutáneo. Ej. extensor largo de los dedos,
sartorio, tibial anterior.
-
TIPO V: Posee
un pedículo vascular dominante con múltiples pedículos secundarios
segmentarios. Los vasos segmentarios son, en realidad, ramas que
atraviesan el músculo para irrigar la piel que, en su trayecto, se
anastomosan con vasos intramusculares. Gracias a estas uniones, el
pedículo es capaz de irrigar la piel. Se trata de músculos anchos y plenos
y son los más utilizados como colgajos musculocutáneos. Ej. dorsal ancho,
pectoral.
Figura 6. Clasificación Mathes&Nahai
Para planificar
la realización de estos colgajos deberemos plantearnos:
-
¿Está irrigada
la piel por perforantes?. Como norma utilizaremos que la piel que yace
sobre músculos anchos y planos sí lo estará, mientras que la piel sobre
músculos largos y delgados estará irrigada por arterias fasciocutáneas.
-
¿A qué tipo de
músculo pertenece según la clasificación de Mathes & Nahai?
-
¿Qué déficits
motores me crearía la ausencia del músculo?, ¿es prescindible?
Las ventajas de
estos colgajos sobre el resto son la importante vascularización que
presentan y, por lo tanto, su gran seguridad y el menor riesgo de presentar
infecciones. Además, conseguimos una importante masa que puede ser
fundamental para reconstrucción de grandes defectos o en prominencias óseas.
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