INTRODUCCION
El cigoma o malar es uno de los huesos faciales que se haya más expuesto,
y es esta posición prominente lo que le hace susceptible de verse involucrado
con frecuencia en los traumatismos faciales.
Knight and North1 prefieren la utilización del termino fracturas de malar
en vez de fracturas de cigoma, porque debido a las intimas relaciones óseas de
la zona, las fracturas aisladas de este hueso son raras, asociando con
frecuencia una lesión orbitaria. De hecho, por definición, todas las fracturas
malares tienen un componente orbitario que se suele solucionar al resolver el
primero, habiéndose establecido unos criterios en los cuales se precisa
revisar la órbita. Como fracturas aisladas de esta zona tenemos la de arco
cigomático y el blow-out.
En cuanto a su etiología, suelen estar relacionados con agresiones,
accidentes de tráfico o traumatismos casuales en diferentes proporciones según
las series.
CONSIDERACIONES ANATÓMICAS
El malar ha sido considerado siempre como un trípode constituido por un
cuerpo que se articula con los huesos frontal (a través de la apófisis
frontal), temporal (arco cigomático)y maxilar superior (apófisis piramidal,
reborde infraorbitario y suelo del órbita). En realidad es más correcto
considerarlo como una estructura cuadrangular, es decir un “tetrapode” en
función de que también se articula con el ala mayor del esfenoides (pared
lateral de la órbita). Desde el punto de vista clínico tendría 2 superficies:
la lateral o malar propiamente dicha y la medial u orbitaria2.El cuerpo del
malar da prominencia a la mejilla. Forma parte del techo y pared lateral del
seno maxilar. Sirve de inserción para los músculos masetero, temporal,
cigomático y la cabeza cigomática del músculo cuadrado del labio superior.
Cuando se producen fracturas, la inserción del masetero es la que produce las
mayores fuerzas de deformación en el malar3.
Las órbitas son cavidades simétricas separadas en la línea media por el
espacio interorbitario (cavidad nasal y senos etmoidales y esfenoidales). Su
límite inferior es el seno maxilar, el superior la fosa craneal anterior y
lateralmente lindan con la fosa craneal media. Clásicamente se las ha descrito
como estructuras piramidales con el vértice hacia el plano posterior; sí bien,
esto no es del todo cierto ya que la parte más ancha no es el reborde sino 1.5
cm dentro, debido al hundimiento que se produce en el suelo, y además la pared
interna es cuadrangular y no triangular. Están integradas por 7 huesos
craneofaciales: frontal, etmoides, esfenoides, cigoma, maxilar sup., lagrimal
y palatinos que contribuyen a la formación de sus 4 rebordes óseos y sus 4
paredes4,5,6.
Los rebordes son fuertes arbotantes óseos encargados de proteger el
contenido orbitario. El reborde orbitario superior esta constituido por el
hueso frontal, y en función de la neumatización del seno frontal tiene mayor o
menor proyección anterior. La arteria y nervios supraorbitarios pasan a través
de una escotadura del mismo nombre que se encuentra en el tercio interno de
este reborde y que está alineada con el orificio de salida del agujero
infraorbitario. El reborde orbitario externo esta constituido por la apófisis
frontal del malar y la apófisis malar del frontal que se unen constituyendo la
sutura frontomalar. A unos 10 mm. de esta sutura se encuentra el tubérculo de
Whitnall que es el lugar de anclaje de una serie de estructuras que mantienen
en su posición al globo ocular (tendón lateral del canto externo, músculo
recto lateral externo, ligamento de Lockwood y prolongación lateral de la
aponeurosis del músculo elevador). El reborde orbitario interno esta
constituido por la apófisis ascendente del maxilar superior, apófisis nasal
del hueso frontal y cresta lagrimal anterior. El reborde orbitario inferior se
forma por la unión del maxilar superior y el malar. A 10 mm. del reborde se
encuentra la salida del orificio infraorbitario que se encuentra, como ya
hemos dicho, alineado con el supraorbitario, en una línea imaginaria que pasa
por el borde interno del iris en la mirada frontal.
La órbita está constituida por 4 paredes: interna, externa, techo y
suelo. El techo de la órbita está formado principalmente por la lámina
orbitaria del hueso frontal y el ala menor del esfenoides. Separa a la órbita
de las fosas craneales anterior y media. En su parte externa se encuentra la
glándula lagrimal. El conducto óptico, situado en la porción posterior del
techo, da paso al nervio óptico y a la arteria oftálmica. La pared lateral
está formada por la cara orbitaria del malar y las alas mayor y menor del
esfenoides. Es relativamente resistente a las fracturas. Está en intima
comunicación con el lóbulo temporal del cerebro por lo que hay que ser
especialmente cuidadosos cuando se trabaja en esta zona. La pared interna esta
formada por el hueso frontal, el lagrimal, la lámina papirácea del etmoides y
el cuerpo del esfenoides; la apófisis ascendente del maxilar la refuerza por
fuera. La lámina papirácea del etmoides es el principal constituyente y como
su nombre indica es de una consistencia muy similar al papel, lo que explica
la fragilidad propia de esta pared. El surco del conducto lacrimal se ubica en
esta pared, está formado por un borde anterior (apófisis ascendente del
maxilar) y uno posterior (hueso lacrimal) que sirven de inserción al ligamento
cantal interno. El suelo de la órbita esta formado por la cara orbitaria del
maxilar, el hueso zigomático y el palatino. Está íntimamente relacionado con
la pared interna al no existir un límite neto entre ambas estructuras. Estas
dos paredes, debido a su fragilidad, son las que se suelen afectar con mayor
frecuencia ante un traumatismo de la zona.
Manson7 dio una excelente descripción del sistema de suspensión
ligamentosa del globo ocular constituido por las aletas ligamentosas medial y
lateral, ligamentos cantales externo e interno, cincha inferior (ligamento de
Lockwood y sus extensiones, cápsula de Tenon y repliegue fascial alrededor del
recto inferior) y cincha superior ( ligamento de Whitnall, cápsula de Tenon y
repliegue fascial del recto superior y elevador). Este sistema mantiene al
globo ocular en su posición en la órbita aún cuando el sistema de fijación
ósea esté lesionado.
CLASIFICACIÓN
Naftzger8 en 1928 estudió el patrón de las fracturas cigomáticas en
cadáver relacionando el patrón de fractura con la dirección de la fuerza
lesiva. Desde entonces ha habido múltiples intentos de clasificación que
trataban de predecir la estabilidad de la fractura tras reducción cerrada
según la dirección y el grado de desplazamiento inicial. Una de las
clasificaciones más conocidas es la de Knight y North, en la que correlacionan
el tratamiento y pronóstico en función de la anatomía de la fractura,
encontrando que las fracturas con rotación medial son las más inestables de
todas:
Grupo I: Sin desplazamiento significativo (6%).
Grupo II: Fracturas del arco (10%).
Grupo III: Fracturas del cuerpo no rotadas (33%).
Grupo IV: Fracturas del cuerpo rotadas medialmente (11%).
Grupo V: Fracturas del cuerpo rotadas externamente (22%).
Grupo VI: Fracturas complejas del cuerpo (18%).
Estas clasificaciones eran más útiles en el pasado cuando la reducción
abierta y la osteosintesis con miniplacas no era rutinario. Manson and col.9
desarrollaron en 1990 una clasificación más funcional y acorde con los
patrones de tratamiento actuales que está basada en la segmentación y
desplazamiento que se evidencia en el TAC. Clasifican las fracturas en 3
grupos; baja, media y alta energía. Las fracturas de baja energía (18%) son
aquellas con mínimo desplazamiento o sin él y que no requieren sofisticados
métodos de reducción o fijación. Son con frecuencia incompletas, en “tallo
verde”, suelen localizarse con más frecuencia en la unión frontomalar. Las
fracturas de media energía (77%) presentan fractura de todos los arbotantes
del malar con desplazamiento de leve a moderado y un grado variable de
conminución. La conminución afecta al arbotante maxilomalar y al reborde
infraorbitario, extendiéndose en los casos más graves al ala mayor del
esfenoides, arco cigomático y apófisis frontal. El arco cigomático está
fracturado pero sin desplazamiento. Este grupo precisa reducción abierta y
fijación rígida. Las fracturas de alta energía (5%) es raro que se presenten
de forma aislada estando en la mayoría de los casos dentro del contexto de
fracturas panfaciales. Se caracterizan por la grave conminución del ala mayor
del esfenoides y por el desplazamiento lateral y conminución del arco
cigomático. Precisan amplias exposiciones para su tratamiento correcto.
DIAGNÓSTICO
Estudio
clínico
Ante la sospecha de fracturas orbitomalares se debe proceder a la
realización de una exhaustiva historia clínica y una minuciosa exploración
física, ya que ambas constituyen los pilares básicos del diagnóstico que se
confirmará posteriormente por lo medios de imagen.
En la historia clínica es muy importante investigar el mecanismo causal,
la dirección y magnitud de la fuerza lesiva para formarnos una idea aproximada
sobre la gravedad y desplazamiento de la fractura.
Los signos y síntomas relacionados con esta patología son muy variados
pudiendo estar presente en proporción variable. La equímosis, edema y los
hematomas subconjuntival y periorbitario son los signos principales que suelen
estar presentes en la mayoría de fracturas de esta región. El desplazamiento
del cuerpo malar que suele ser hacia atrás, posterior e internamente, produce
un aplanamiento de la mejilla. Cuando se produce fractura a nivel de la
apófisis frontomalar se suele asociar la lesión del ligamento cantal externo
que se inserta en el tubérculo de Whitnall, a 10 mm. de la sutura frontomalar.
Esto va a producir una inclinación de la hendidura palpebral (aspecto
antimongoloide). Con frecuencia el globo ocular acompaña este desplazamiento
inferior produciendo distopia pupilar. Los párpados inferiores pueden aparecer
acortados y evertidos, en parte por el mecanismo anterior y también porque
cuando se asocian fracturas del reborde infraorbitario, este suele sufrir un
desplazamiento hacia atrás y abajo que arrastra al septo infraorbitario que se
mueve en idéntica dirección.
El hueso cigomático constituye las paredes lateral y superior del seno
maxilar que se hallaran afectas en las fracturas de esta zona. Van a conllevar
un desgarro de la mucosa del seno que producirán acumulo de sangre en el seno
que radiograficamente aparecerá velado así como epistaxis unilateral
autolimitada.
Puede existir limitación a la apertura bucal o maloclusión en relación
con la tumefacción acompañante o por limitación a la movilidad de la apófisis
coronoides, bien por interposición directa de fragmentos óseos (fracturas de
arco cigomático) o por el desplazamiento posterior del cuerpo malar
fracturado.
En caso de contusión del nervio infraorbitario aparece hipoestesia o
anestesia transitoria del párpado inferior, ala nasal y labio superior de ese
lado. En caso de lesiones más graves como aplastamiento o sección, esta
clínica puede ser permanente.
La visión doble suele ser transitoria, pudiendo persistir en caso de
fracturas más graves como aquellas que conllevan gran conminución del suelo de
la órbita. Puede ser debida a causas mecánicas ( incarceración de tejidos
orbitarios, cambios en el origen o inserción del recto inferior) o por causa
no mecánicas ( lesión de uno o más músculos extraoculares, lesión de nervios
de estos músculos, hematoma, edema).
Enoftalmos se produce cuando hay un desplazamiento del globo ocular y
tejidos orbitarios hacia inferior y posterior, se produce un aumento de
presión en la órbita que rompe los ligamentos de soporte. Mustarde demostró
que lo que mantiene la posición del globo ocular es el sistema ligamentoso,
aún cuando no haya soporte óseo. La severidad del enoftalmos es una medida de
la diferencia entre la superficie corneal anterior y el reborde orbitario
lateral; se puede utilizar para su medida el exoftalmómetro de Hertel con el
que discrepancias >de 3 mm. son significativas.
La exploración física puede estar dificultada en los primeros momentos por el
importante edema que acompaña a estas lesiones. Con el paciente tumbado o
semiacostado, se debe realizar una palpación minuciosa de los arbotantes del
malar, del cuerpo y de los rebordes orbitarios, comparándolo con el lado
contralateral, para intentar detectar resaltes óseos o hundimientos. A veces
se visualizan hematomas orales y por palpación intrabucal se pueden detectar
irregularidades en la zona de unión del malar al maxilar superior.
Las lesiones de esta zona pueden implicar una lesión de el globo ocular
por lo que precisará evaluación oftalmológica (motilidad ocular, agudeza
visual, reacción pupilar, segmento anterior y posterior). Es importante
descartar la existencia de lesión asociada de la vía lacrimal.
Métodos de imagen
Radiología simple:
Las radiografías más útiles para la evaluación rutinaria de la órbita son
las de Waters y Caldwell.
La proyección de Waters permite una adecuada visualización de trazos de
fractura sobretodo al nivel de las apófisis cigomáticomaxilares y
cigomáticotemporales, así como del suelo de la órbita. También se visualiza la
apófisis frontocigomática y el reborde infraorbitario, aunque según un estudio
retrospectivo realizado por Ardekian and col.10, se ven mejor en una
proyección PA con una desviación externa de 10-20º del rayo, concluyendo que
la PA modificada es la mejor proyección simple para el diagnóstico de
fracturas de malar.
La proyección de Caldwell es útil para demostrar rotaciones del cuerpo
del malar en el eje longitudinal y afectación de la sutura frontomalar. Se
observa al ala mayor del esfenoides formando parte del limite temporal de la
hendidura orbitaria superior (línea oblicua o innominada).
La submentovertex evalúa bien la afectación del arco cigomático y los
desplazamientos posteriores y en el eje vertical del cuerpo malar. Otras
proyecciones que se pueden realizar son las de Titterington o semiaxial (arco
cigomático, pared lateral y suelo de la órbita), Waters invertida …
TAC:
Se ha convertido en el test diagnostico por excelencia porque además de
confirmar el diagnóstico sirve de orientación al tratamiento. Como hemos
visto, las clasificaciones más actuales han dejado de utilizar criterios
anatómicos para basarse en el TAC. Lo ideal es la realización de cortes tanto
en el plano axial como coronal visualizando ventanas ósea y de partes blandas.
Actualmente se realizan reconstrucciones 3D que nos permiten hacernos una idea
espacial completa antes de la intervención quirúrgica.
En algunos hospitales se esta empezando a utilizar el TAC 3D
intraoperatorio que puede eliminar la necesidad de visualización directa de
los sitios de fractura para asegurar la reducción, lo que disminuirá tiempo de
cirugía y costes.
TRATAMIENTO
Poco se había escrito sobre las fracturas de cigoma hasta que en 1751
duVerney informó sobre 2 casos. De hecho se las consideraba como una dolencia
que no hacía falta tratar. Los primeros tratamientos consistieron en reducir
el cuerpo del malar a través de diferentes vías: surco gingivobucal, antro
maxilar, nariz o piel sobre la prominencia malar. Keen11 fue el pionero en la
utilización del abordaje intraoral; su técnica fue muy criticada al considerar
que existía un riesgo inasumible de contaminación por los gérmenes de la
cavidad oral. En 1906 Lothrop12 describió el abordaje transantral por vía
intraoral; este abordaje que se conoce como de Caldwell-Luc evita incisiones
externas y permite el drenaje y desbridamiento del seno maxilar. En 1931
Shea13 describió el abordaje nasal.
El descubrimiento de los antibióticos permitió la extensión de los
abordajes intraorales y el inicio del empleo con seguridad de los materiales
de osteosintesis. En 1942, Adams14 usó por primera vez los alambres para la
reducción y fijación de las fracturas faciales y Fryer15 en 1950 las agujas de
Kirschner. La fijación con placas de las fracturas faciales vino
posteriormente a través de los trabajos del grupo suizo AO pero no se
utilizaron por primera vez en la región malar hasta 1972 por Michelet y
Festal16.
Mientras que antes se prefería esperar a que remitiese el edema para
intervenir quirúrgicamente, hoy en día la intervención se realiza cuanto antes
basándose en que una pronta reducción con adecuada inmovilización ayuda al
descenso más precoz del edema facial, favoreciendo la remodelación de los
tejidos blandos.
Los siguientes son principios generales aceptados en el tratamiento de
las fracturas faciales:
Diagnóstico completo y exacto.
Exposición de los focos de fractura.
Reducción anatómica.
Fijación interna rígida.
Injertos óseos primarios para la reconstrucción tridimensional adecuada
de los defectos
Suspensión perióstica de los tejidos blandos después de la reducción de
las fracturas. Es fundamental reanclar el periostio en su sitio para evitar la
ptosis de los tejidos blandos que produce una pérdida de la proyección malar y
del surco nasogeniano17.
El objetivo último del tratamiento es la reducción anatómica y
estabilización de las fracturas con el fin de restablecer el contorno y
simetría facial así como una adecuada oclusión en caso de que se halle afecta.
Abordajes
Antes la mayoría de las fracturas se trataban de modo cerrado. La
estabilidad de este
tipo de fracturas dependía de la integridad de las fijaciones periósticas.
Este método cerrado ha conllevado muchos fracasos terapéuticos, lo que
propició la búsqueda de diferentes vías de abordaje que permitiesen la
reducción más exacta y osteosintesis de las fracturas.
Las vías de abordaje deben adaptarse a cada tipo de fractura y nos deben
de permitir la verificación del estado de la sutura frontomalar, reborde
infraorbitario, suelo de la órbita, unión maxilomalar, arcada cigomática y
alineación del ala mayor del esfenoides. Esta última se ha confirmado como la
zona más importante a explorar para comprobar que una fractura orbitomalar se
encuentra alineada; se puede explorar con una valva maleable que se deja
resbalar hacia la zona posterior de la pared lateral de la órbita. La sutura
frontomalar proporciona la fijación ósea más fuerte pero es la peor guía de
reducción (Fig. 1).
Fig. 1. Imagen de TAC 3D en la que se aprecia como la fractura
alcanza el ala mayor del esfenoides, la zona más importante para controlar una
adecuada reducción.
El abordaje temporal fue descrito por Gillies en 192718. Se realiza una
incisión detrás de la línea pilosa temporal y por detrás de la capa más
profunda de la fascia temporal se introduce un elevador que llega a la zona
del arco cigomático o a la eminencia malar.
El abordaje de Dingman19 consiste en una incisión de 1.5 cm en la cola de
la ceja para abordar la sutura frontomalar. Se utilizó además para comprobar
la reducción de la fractura pero como ya hemos dicho esta sutura es la peor
guía de reducción. Si se quiere un abordaje más amplio de la pared lateral de
la órbita se puede recurrir a la incisión de blefaroplastia superior que
aprovecha el pliegue palpebral superior en su tercio externo prolongándolo en
la comisura externa20.
El abordaje intrabucal consiste en la realización de una incisión en el
surco gingivobucal. Tuvo su empuje definitivo con la aparición de los
antibióticos. Sus ventajas son que proporciona una buena vía de abordaje de la
unión maxilomalar con nula secuela estética. Los abordajes transcutáneos en el
párpado inferior se clasifican fundamentalmente en subciliar, subtarsal y
subpalpebral. Con ellos se accede al reborde infraorbitario, suelo de la
órbita, paredes medial y lateral. El abordaje subciliar21 consiste en una
incisión cutánea a 2-3mm. del borde libre del párpado que lateralmente no
sobrepasa el reborde orbitario externo. La disección para alcanzar el reborde
infraorbitario puede continuar de manera subcutánea (colgajo cutáneo),
preseptal (colgajo miocutáneo) o en escalón como preconizaron Converse y Smith
en 196022. Esta última se considera más adecuada ya que lo que pretende es
minimizar el riesgo de ectropion y de edema crónico del párpado inferior en el
postoperatorio. La incisión alcanza sólo la piel y se diseca subcutáneamente
en dirección inferior sobre el músculo orbicular. Por debajo del tarso se abre
el orbicular hasta que se detecta el septum orbitario que se diseca hasta 2
mm. por debajo del reborde orbitario inferior. Se abre el periostio y se
levanta separándolo del reborde y del suelo de la órbita (Fig. 2). Manson and
col.23 extendieron la incisión lateralmente por debajo del ligamento cantal
externo, lo que permite la visualización de la unión frontomalar sin necesidad
de incisión en la cola de la ceja. La incisión subtarsal se realiza a unos 5-7
mm. del borde libre del párpado y la subpalpebral se realiza directamente
sobre el reborde infraorbitario. El acceso que permiten estas 2 vías es menor
que la vía subciliar ya que además no se recomienda la extensión lateral de la
cicatriz. El resultado estético es aceptable y hay menor riesgo de desarrollar
edema crónico del párpado inferior y ectropion.
Fig. 2. Abordajes subciliares: A/ Colgajo cutáneo, B/Colgajo
muscular, C/Colgajo cutaneo-muscular de Converse. (Modificado de Manson P.N.,
Rugs E., Iliff N., Yaremchuk M. Single eyelid incision for exposure of the
zygomatic bone and orbital reconstruction. Plast Reconstr Surg. 1987; 79:
120-126.)
El abordaje transconjuntival tiene las ventajas de no precisar cicatrices
cutáneas y minimiza los riesgos de ectropion postoperatorio24. La incisión se
realiza en la mucosa inferior del fórnix inferior y prosigue la disección en
un plano preseptal o retroseptal. Este abordaje permite una visualización
limitada de las estructuras orbitarias con lo que se suele reservar para
fracturas del reborde o del suelo orbitario. Con la cantotomía lateral se
amplía un poco más la visualización hasta parte de la pared lateral 25. Tenzel
y Miller26 utilizaron, para fracturas pequeñas por estallido sin restricción
de los movimientos oculares, una variable simplificada que consiste en la
incisión directa de la conjuntiva sobre el reborde infraorbitario.
El abordaje bicoronal o hemicoronal es el preferido cuando tenemos
fracturas faciales múltiples ya que permite amplias exposiciones óseas con
mínima secuela estética. Sigue un plano subgaleal hasta 3 cm. del reborde
orbitario donde se hace subperióstico. Lateralmente al principio va en el
plano de la fascia temporal superficial pasando a subfascial profundo
posteriomente para evitar lesionar la rama frontal del facial27, 28.
También se pueden utilizar incisiones sobre heridas previas a las que se
añadirán incisiones que permitan controlar una adecuada reducción.
Métodos de
reducción y fijación
La mayor discrepancia en las fracturas orbitomalares es el método de
reducción a utilizar y como sintetizar la reducción lograda. Con el avance de
los medios diagnósticos se está volviendo a utilizar métodos de reducción
cerrada obteniendo buenos resultados al poder realizar control incluso
intraoperatorio. Vamos a proceder a la descripción de los diferentes métodos
por los que podemos conseguir la reducción y estabilización de las fracturas.
Abordaje de Gillies. Se utiliza básicamente para las fracturas de
arco zigomático recientes. Es un método fácil y rápido que no deja cicatrices.
El riesgo de infección es bajo. Es inapropiado en fracturas antiguas y
conminutas.
Elevación con gancho malar. Es fácil y
rápido y al igual que el anterior son métodos de reducción cerrada. Debe
tenerse la precaución de insertarlo en la región preauricular donde aún el
facial no ha dado sus ramas evitando así lesionarlo. Se utilizan para
fracturas de arco zigomático recientes y algunos autores preconizan su uso
también en fracturas malares sin conminución y sin desplazamiento o con
desplazamiento lateral que son estables por definición. El riesgo de infección
es bajo.
Fijadores externos. Existen muchos tipos diferentes de pines (Joe
Hall Morris, Roger Anderson...) que se pueden utilizar solos o como
complemento a estas técnicas. Actualmente algunos
autores están utilizando minifijadores tipo Orthofix. Se emplean básicamente
en fracturas de malar sin conminución ni desplazamiento. Su principal ventaja
es que se puede modificarse su posición en el postoperatorio en caso de que la
reducción no sea buena. No precisa que las fracturas sean recientes. Es
incomodo para el paciente y tiene cierto riesgo de infección por lo que se
recomienda cobertura antibiótica29.
Abordaje intraoral. No deja cicatrices visibles. Moderado riesgo
de infección. Su utilidad es limitada pero hay autores que consideran este
abordaje y la fijación mediante una miniplaca el método más adecuado de
tratamiento de las fracturas sin conminución ni desplazamiento.
Taponamiento antral. Consiste en la ocupación del seno maxilar por
gasa o una sonda de foley con lo que se permite la reubicación de fragmento
del suelo de la órbita al hacer presión ascendente. Se emplea cuando hay gran
conminución de la pared anterior del seno maxilar. Esta prácticamente obsoleto
por sus múltiples complicaciones: sinusitis crónica, diplopia persistente,
fístulas antrales, olor molesto, puede perderse la reducción al retirarlo,
compresión del n. óptico por los fragmentos...
Alambres de acero. Se utilizó ampliamente en el pasado con un
resultado relativamente satisfactorio ya que generalmente quedaba cierto grado
de rotación y desplazamiento. No precisa que las fracturas sean recientes.
Posibilidad de desplazamiento de los fragmentos. Precisa cobertura
antibiótica.
Miniplacas. No hay mejor método para
proveer fijación estable en los 3 planos del espacio para fracturas malares
inestables que las miniplacas30. Es más adecuado utilizar el termino
semirígidas ya que estabilizan de un modo pasivo, esto es, sin darlas
compresión como hacen las placas rígidas. La introducción del titanio es lo
que ha permitido aumentar la maleabilidad. Existen de múltiples formas. Pueden
usarse en fracturas antiguas y sus complicaciones son las de cualquier método
que precise reducción abierta. En la zona periorbitaria
se recomienda el uso de placas lo más finas posibles, microplacas, para evitar
complicaciones y que se noten debido a la delgadez de los tejidos de esta
área. Suelen tener un espesor de 1.0 mm. a diferencia de las miniplacas que
miden 1.5-2.0 mm. Estas microplacas se pueden utilizar en esta zona (apof.
frontocigomática, reborde infraorbitario, arco zigomático) gracias a que las
fuerzas musculares que actúan aquí son mucho menores que en otras zonas como
por ejemplo la mandíbula, por lo que no necesitan una estabilización tan
firme31. Algunos autores recomiendan evitarlas en el arco zigomático, reborde
infraorbitario, suelo de órbita y pared anterior de seno maxilar porque pueden
alterar la restauración tridimensional, facilitan reabsorción ósea y favorecen
reacciones inflamatorias que provocan fibrosis favoreciendo el ectropion y el
edema crónico del párpado inferior32. La introducción de las miniplacas
reabsorbibles es interesante sobretodo desde el punto de vista de las
fracturas en niños al no interferir con el crecimiento de los huesos ya que su
reabsorción es completa en el periodo de un año.
Injertos e
implantes
La reconstrucción volumétrica de la anatomía orbitaria es esencial tanto
desde el punto de vista estético como de la función ocular. La reconstrucción
mediante injertos o implantes previene la luxación del globo ocular y la
formación de fibrosis de este con las estructuras vecinas 33,34,35.
Injertos autólogos. Se ha usado cartílago36 (costal, pabellón auricular),
fascia lata37, hueso iliaco, costilla, pared antral y calota38. Se recomienda
más el uso de injertos membranosos porque se ha visto que presentan menos
reabsorción y riesgo de infección (cresta ilíaca, costilla). Sin embargo el
injerto de calota, a pesar de su bajo contenido en hueso esponjoso, se utiliza
mucho por poderse utilizar el mismo campo quirúrgico y dejar menos secuelas
que los anteriores. Las principales desventajas de los aloinjertos son que
alargan el tiempo de la cirugía, la morbilidad de la zona donante y el
potencial riesgo de reabsorción.
Injertos homólogos y heterólogos. Entre los homoinjertos están el hueso y
duramadre liofilizado, cartílago y fascia lata irradiados. Entre los
xenoinjertos están el hueso bovino y la duramadre porcina liofilizada. El
riesgo de transmisión de graves enfermedades infecciosas como el SIDA o el
Creutzfeldt-Jakobs ha hecho que se dejen de utilizar.
Implantes aloplásticos. Pueden ser reabsorbibles (polidioxano39,
hidroxiapatita40, ac. poliglicólico41,polimero de ácido poli(L-lactido)42…) o
irreabsorbibles (teflon43, titanio44, vitalio45, silastic46…). Disminuyen el
tiempo de cirugía y eximen de las secuelas en la zona donante. Su principal
problema es la infección que provoca una reacción inflamatoria crónica
pudiendo llegarse a la extrusión del implante.
Tendencias generales en el tratamiento de las
fracturas malares
Lo que se pretende con el tratamiento es la reparación tridimensional de
la morfología facial previa para evitar secuelas tanto desde el punto de vista
funcional como estético.
Fracturas aisladas de arco zigomático. Pueden ser reducidas
efectivamente mediante reducción cerrada bien por la vía de Gillies o con el
gancho elevador. En caso de que no se reduzca algunos autores optan por el
abordaje coronal47,48 y la síntesis con placas de bajo perfil. Sin embargo
otros autores consideran innecesario este tratamiento ya que los músculos
temporal y masetero con sus fascias dan al arco estabilidad suficiente y
además si queda algún fragmento incongruente su importancia tanto funcional
como estética es mínima.
Fracturas del reborde orbitario y suelo de la orbita. El reborde
infraorbitario es reconocido como el determinante menos importante para el
éxito de la reducción. El suelo orbitario está envuelto en algún grado en
todas las fracturas del complejo cigomaticomalar, frecuentemente con
disrupción mínima o fracturado en dos segmentos a nivel del canal
infraorbitario. Una adecuada reducción del malar suele conllevar una adecuada
reducción del suelo y reborde infraorbitario siempre que no haya conminución
49. Desgraciadamente, la exploración quirúrgica de la órbita es responsable de
la mayoría de complicaciones asociadas con el manejo de estas fracturas,
sobretodo por las vías que hay que utilizar para acceder a ellas. Kevin A. y
colaboradores en 1997 postularon una serie de situaciones basadas en la
exploración física y en el diagnóstico de imagen (TAC) que precisan de
exploración quirúrgica pudiéndose evitar en el resto50,51:
Diplopia persistente de más de 7 días.
Enoftalmos clínica y/o estéticamente significativa.
Evidencia radiográfica de conminución o desplazamiento importante del
reborde infraorbitario.
Evidencia radiográfica de desplazamiento del suelo orbitario o
conminución >50% con herniación de tejidos blandos en el seno maxilar.
Fractura combinada de suelo y pared medial con desplazamiento de tejidos
blandos demostrado radiográficamente.
Evidencia radiográfica de fractura o conminución
del cuerpo del cigoma en si mismo, no sólo de sus arbotantes.
Evidencia física o radiográfica de exoftalmos o desplazamiento del
contenido orbitario (blow-out).
El abordaje más recomendado para esta zona es el transconjuntival que
permite una adecuada exposición con raras complicaciones posteriores. En el
caso del suelo se deben de restituir los tejidos orbitarios colapsados y
cubrir los defectos mayores de 5 mm. con dura liofilizada, PDS... Si los
defectos son grandes se puede utilizar cartílago liofilizado o injertos de
calota. Algunas veces se utilizan tornillos para fijar los injertos, pero la
mayoría de las veces es suficiente con el soporte óseo que proporcionan las
paredes orbitarias. En el caso del reborde infraorbitario se deben
reposicionar el mayor número de fragmentos posible, existiendo dos tendencias;
algunos autores contraindican totalmente el uso de miniplacas en esta zona, a
no ser que haya perdida de sustancia ósea prefiriendo la estabilización por
medio de alambres o suturas reabsorvibles mientras otros utilizan microplacas.
Fracturas completas del malar (“en tetrapode”) sin conminución y con
escaso desplazamiento (Fig. 3). Muchos autores defienden medidas
conservadoras en caso de que no haya desplazamiento con dieta blanda,
protección malar y seguimiento estrecho durante al menos 6 semanas para
vigilar posibles desplazamientos. La reducción cerrada se pude intentar como
primera opción en aquellas fracturas relativamente estables y con escasa
afectación del suelo orbitario52. Se suele utilizar el gancho elevador.
También se pueden utilizar fijadores externos.
Fig. 3. Imagen de TAC 3D en la que se aprecia una fractura en
“tetrápode” sin conminución y con escaso desplazamiento.
En caso de que la reducción sea inestable o cuando haya encarcelación del
contenido orbitario se realizará reducción abierta. Se deben realizar los
abordajes que necesitemos para ver la sutura frontomalar, el reborde
infraorbitario y la unión maxilomalar aunque no se precise osteosíntesis en
todas ellas. En la mayoría de fracturas con una miniplaca es suficiente
colocándola según algunos autores en la sutura frontomalar y según otros en la
unión maxilomalar. Manson prefiere esta última zona utilizando sólo un
abordaje intraoral al considerarla la más importante para vigilar la
reducción, es más este autor no justifica el tratamiento cerrado al considerar
mucho más estable la osteosintesis53. Otros autores defienden la utilización
de al menos 2 miniplacas 54.
Fracturas multifragmentarias. Son indicación absoluta de reducción
abierta y osteosíntesis precisando amplios abordajes sobretodo en el contexto
de fracturas panfaciales. Hay que exponer sutura frontocigomática, ala mayor
de esfenoides, reborde infraorbitario, suelo de la órbita y unión maxilomalar
para conseguir una reducción tridimensional exitosa. Las dos zonas más
importantes a sintetizar son la unión maxilomalar y la sutura frontomalar; a
veces una miniplaca es suficiente si bien otra en la unión maxilomalar puede
estar indicada para dar adecuada proyección malar. El reborde infraorbitario
suele seguir la alineación de las otras estructuras como hemos visto a no ser
que exista gran conminución. La zona más importante para vigilar la reducción
es el ala mayor del esfenoides. La inspección y reparación de suelo de orbita
y reborde infraorbitario es en estos pacientes mandatoria.
Los fragmentos que ocupan el seno maxilar deben ser elevados y
reposicionados a fin de disminuir el riesgo postoperatorio de sinusitis y
fístulas antrales. Métodos como el taponamiento antral están obsoletos. Se
suelen reposicionar mediante suturas reabsorvibles ya que las miniplacas en
esta zona parece que promueven la reabsorción ósea y la sinusitis crónica. Si
los defectos son grandes pueden precisarse injertos de calota o de cartílago
liofilizado.
Fracturas
orbitomalares en niños
Debido a la falta de desarrollo del seno maxilar y a la falta de fusión
de la sutura frontomalar, estas fracturas son raras en niños55. Se observan en
los niños de mayor edad y precisan de una fuerza muy importante para que se
produzcan, adoptando en estos casos la forma de fractura-luxación. Suelen
afectar a la región de la sutura frontomalar provocando una disyunción
craneofacial unilateral, siendo el Lefort III completo muy raro en niños. Una
fractura que es más frecuente en niños que en adultos es la aislada del techo
debido a la mayor proporción craneofacial y a la menor neumatización del seno
frontal.
La radiografía en niños es de difícil interpretación al no dibujarse las
líneas de fractura con suficiente claridad. La ausencia de seno maxilar y la
mayor concavidad del suelo de la órbita nos pueden llevar a sospechar una
falsa fractura56.
Deben de tratarse en los 5-7 primeros días ya que la consolidación es muy
rápida; además la reparación secundaria con injertos en los niños es
prácticamente imposible57. Algunos autores prefieren utilizar alambre a
miniplacas alegando que estas interfieren con el crecimiento óseo58. El
desarrollo de las miniplacas absorbibles tendrá grandes ventajas en los niños,
al proveerlos de una fijación más estable y sin interferir en el crecimiento
al reabsorberse en 1 año como máximo.
COMPLICACIONES
Hemorragia del seno maxilar. Generalmente drena produciendo una epistaxis
unilateral autolimitada. En caso de retención puede ser necesario su drenaje
para prevenir otras complicaciones como son la sinusitis crónica o las
fístulas antrales. Estas complicaciones también pueden aparecer en relación
con el tratamiento al utilizar el taponamiento antral o tras una inadecuada
reconstrucción del área.
Cicatrices inesteticas en relación con los abordajes cutáneos, sobretodo
con el subciliar. Pueden producir acortamiento del párpado inferior con
exposición escleral, ectropion, entropion, alopecia…
Diplopia persistente.
Enoftalmos. Importante la reconstrucción tridimensional de los defectos
de la órbita.
Anestesia o hipoestesia persistente en el territorio del n.
infraorbitario.
Lesión de la glándula lacrimal. No está indicada su extirpación sino su
reubicación lejos del foco de fractura.
Descenso de tejidos blandos con perdida del relieve malar. La suspensión
perióstica en la cirugía lo evita.
Síndrome de la fisura orbitaria superior. Lesión de los pares craneales
III, IV y /o VI que producen oftalmoplejía, parálisis de párpado superior,
pupila midriática… Si se afecta el par V habrá alteraciones sensitivas en el
territorio de su rama oftálmica. Esta indicado el tratamiento conservador.
Síndrome del apex. Igual que el anterior pero además se afecta el nervio
óptico.
Ceguera. Las perdidas de visión bruscas, completas e inmediatas tras el
traumatismo, suelen tener mal pronóstico, al contrario de las que empiezan
gradualmente. Debe realizarse un TAC de urgencia en busca de hematoma
retrobulbar o esquirlas óseas que estén lesionando el nervio. En caso de que
sea positivo se debe intervenir de urgencia, sino se puede intentar el
tratamiento conservador con altas dosis de corticoides.
BIBLIOGRAFÍA
Knight J.S., North JF. The classification of malar fractures: an analysis
of displacement as a guide to treatment. Br J Plast Surg.1961; 13: 325-332.
Mollier L., Rohrich R.J. Facial fractures I: upper two-thirds. En: Select
readings in plastic surgery. Baylor University Medical Center. Dallas. Texas.
Volume 8, number 26:1-37.
Frank Dal Santo, Edward Ellis III, Gaylord S. Throckmorton. The effects
of zygomatic complex fracture on masseteric muscle force. J Oral Maxillofac
Surg. 1992; 50: 791-799.
Manson P.N. Traumatismos de la cara. En: Mc Carthy Joseph G, director.
Cirugía plástica: La cara I. Ed. Panamericana, 1992:1-268.
Mc Carthy J.G., Jelks G.W., Valauri O.J., Wood-Smith D., Smith B.C. La
órbita y el malar. En: Mc Carthy Joseph G, director. Cirugía plástica: La cara
I. Ed. Panamericana, 1992:686-780.
Moore Keith L. Anatomía con orientación clínica. 3ª ed. Buenos Aires: Ed.
Panamericana, 1996:730-747.
Manson P.N. et all. Mechanisms of global support in posttraumatic
enophtalmos: the anatomy of the ligament sling and its relation to
intramuscular cone orbit fat. Plastic Reconstr Surg. 1986; 77: 193-198.
Naftzger J.B. Fractures of the facial bone involving the nasal accessory
sinuses. Ann Otol Rhinol Layngol. 1928; 37: 486.
Manson P.N. et all. Toward CT-based facial fracture treatment. Plast
Reconstr Surg. 1990; 85: 202-212.
Ardekian L., Kaffe I., Taicher S.Comparative evaluation of different
radiographic projections of zygomatic complex
fractures. J Craniomaxillofac Surg. 1993; 21: 120-128.
Keen W.W. Surgery, its principles and practice. Ed Saunders. Philadelphia,
1909.
Lothrop H.A. Fractures of the superior maxillary bone caused by directs
blows over the malar bone. Boston Med Surg J. 1906; 154:8.
Shea J.J. The management of fractures involving the paranasal sinuses.
JAMA. 1931; 96: 418.
Adams W.M. Internal wiring fixation of facial fractures. Surgery. 1942;
12: 523.
Fryer M.P. A simple direct method of reducing a fracture-dislocation of
zygoma. Surg Clin North Am. 1950; 30: 1361.
Michelet F.X., Deymes J., Dessus B. Osteosynthesis with miniaturized
screwed plates in maxillofacial surgery. J Maxillofac Surg. 1973; 1: 79-92.
Phillips J.H., Gruss J.S., Wells M.D., Chollet A. Periosteal suspension
of the lower eyelid and cheek following subciliar exposure of facial
fractures. Plast Reconstr Surg. 1991; 88: 145-148.
Gillies H.D., Kilmer T.P., Stone D. Fractures of the malar-zygomatic
compound with a description of a new x-ray position. Br J Surg. 1927; 14: 651.
Dingman R.O., Alling C.C. Open reduction and internal wire fixation of
maxillofacial fractures. J Oral Surg. 1954; 12: 140.
Wolfe S.A., Baker S. Facial fractures. Thieme Med Publ. New York, 1993.
Holtmann B., Wray C.R., Little A.G. A randomized comparison of four
incisions for orbital fractures. Plast Reconstr Surg. 1981; 67: 731-737.
Converse J.M., Smith B. Blowout fractures of the floor of the orbit.
Trans Am Acad Ophthalmol. 1960; 64: 676.
Manson P.N. et all. Single eyelid incision for exposure of the zygomatic
bone and orbital reconstruction. Plast Reconstr Surg. 1987; 79: 120-126.
Byron Mullins J., Holds J.B., Branham G.H., Thomas J.R. Complications of
the transconjunctival approach. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1997; 123:
385-388.
Hadeed H., Ziccardi V.B., Sotereanos G.C., Patterson G.T. Lateral
canthotomy transconjuntival approach to the orbit. Oral Surg Oral Med Oral
Pathol. 1992; 73: 526-530.
Tenzel R.R., Miller G.R. Orbital blow-out fractures: the conjunctival
approach. Am J Ophthalmol. 1971; 71: 1141.
Abubaker A.O., Sotereamos G., Patterson G.T. Use of the coronal surgical
incision for reconstruction of severs craniomaxillofacial injuries. J Oral
Maxillofac Surg. 1990; 48: 579 586.
Frodel J.L., Marentette L.J. The coronal approach. Anatomic and technical
considerations and morbidity. Arch Otolaryngol Head Neck Surgery. 1993; 119:
201-207.
Yong Oock Kim. Transcutaneous reduction and external fixation for the
treatment of noncomminuted zygoma fractures. J Oral Maxillofac Surg. 1998;
56:1382-1389.
Zachariades N., Mezitis M., Anagnostopoulos D. Changing trends in the
treatment of zygomaticomaxillary complex fractures: a 12 years evaluation of
methods used. J Oral maxillofac Surg. 1998; 56:1152-1157.
Fonseca R.J., Walker R.V., Betts N.J. et all. Oral and maxillofacial
trauma. 2ª ed. Ed. Saunders. Philadelphia, 1997.
Zingg M., Laedrach K., Chen J. Chowdhury K. et all. Classification end
treatment of zygomatic fractures: a review of 1025 cases. J Oral Maxillofac
Surg. 1992; 50: 778-790.
Jackson I.T., Adham M., Bite U., Marx R. Update on cranial bone grafts in
craniofacial surgery. Annals of Plastic Surgery. 1987; 18: 37-40.
Manson P.N. et all. Midface fractures: advantages of immediate extended
open reduction and bone grafting. Plast Reconstr Surg. 1985; 76:1-10.
Gruss J.S., Mackinnon S.E., Kassel E.E., Cooper P.W. The role of primary
bone grafting in complex craniomaxillofacial trauma. Plast Reconstr Surg.
1985; 75:17-24.
Nguyen P.N., Sullivan P. Advances in the management of orbital fractures.
Clinics Plast Surg. 1992; 19:87-98.
Bahattin Çeliköz, Haluk Duman, Naki Selman Pakoglu. Reconstruction of the
orbital floor with lyophilised tensor fascia lata. J Oral Maxillofac Surg.1997;
55:240-244.
Sheen J.H. A change in site for cranial bone harvesting. Prospect Plast
Surg. 1990; 4: 48-57.
Paoli J.R., Dodart L., Boutalult F., Lauwers F., Fabie H. Reconstruction
of the orbital floor using a reabsorbable polydioxanone (PDS degree) cup.
Analysis of a serie of 71 cases. Rev Stomatol Chir
Maxillofac. 1995; 96: 113-119.
Spanakis I., Osborn J.F. Osprovit: Hidroxiylapatite cramic for the
reconstruction of blow-out fractures of the orbital floor. Hell Period Stomat
Gnathopathoprosopike Cheir. 1990; 5: 141 147.
Sasserath C., Van Reck J., Gitani J. The use of a polyglycolic acid
membrane in the reconstruction of the orbit floor and in loss of bone
substance in the maxillofacial region. Acta Stomatol Belg. 1991; 88: 5-11.
Rozema F.R., Bos R.H., Pennings A.J., Jansen W.B. Poly (L-lactide)
implants in repair of defects of the orbital floor: An animal study. J Oral
Maxillofac Surg. 1990; 48: 1305-1309.
Polley J.W., Ringler S.L. The use of Teflon in orbital floor
reconstruction following blunt facial trauma: A 20-year experience. Plast
Reconstr Surg. 1987; 79: 39-43.
Glassman R.D. et all. Rigid fixation of internal orbital fractures. Plast
Reconstr Surg. 1990; 86: 1103-1109.
Sargent L.A., Fulks K.D. Reconstruction of internal orbital fractures
with vitallium mesh. Plast Reconstr Surg. 1991; 88: 31-37.
Morrison A.D., Sanderson R.C., Moos K.F. The use of silastic as an
orbital implant for reconstruction of orbital wall defects: review of 311
cases treated over 20 years. J Oral Maxillofac Surg. 1995; 53: 412-417.
Stanley R.B. The zygomatic arch as a guide to reconstruction of
comminuted malar fractures. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1989;
115:1459-1464.
Gruss J.S., Van Wyck L. The importance of zygomatic arch in complex
midfacial fracture repair and correction of postraumatic orbitozygomatic
deformities. Plast Reconstr Surg. 1990; 85: 878-890.
Bhuprenda C.K. Patel, Hoffmann J. Management of complex orbital
fractures. Facial Plast Surg. 1998; 14 (1): 83-104.
Shumrich K.A., Kersten R.C., Kulwin D.R., Smith C.P. Criteria for
selective management of the orbital rim and floor in zygomatic complex and
midfacial fractures. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1997; 123: 378-384.
Shumrich K.A., Campbell A.C. Management of the orbital rim and floor in
zygoma and midface fractures: Criteria for selective exploration. Facial Plast
Surg. 1998; 14 (1): 77-81.
Kaastad E., Freng A. Zigomático-maxillary fractures. J Craniomaxillofac
Surg. 1989; 17: 210-222.
Manson PN. Transcutaneous reduction and external
fixation for the treatment of noncomminuted zygoma fractures (discussion). J
Oral Maxillofac Surg. 1998; 56: 1387-1389.
Rohrich R.J., Watumull D. Comparison of rigid plate versus wire fixation
in the management of zygoma fractures: a long-term follow-up clinical study.
Plast Reconstr Surg. 1995; 96: 570-575.
Dufresne C.R., Manson P.N. Traumatismos faciales en niños. En: Mc Carthy
Joseph G, director. Cirugía plástica: La cara I. Ed. Panamericana, 1992:
291-296.
Roberts F., Shopfner C.E. Plain skull roentgenograms in children with
head trauma. Am J Roentgenol. 1972; 114: 230-237.
Sherick D.G., Buchman S.R., Patel P.P. Pediatric facial fractures: a
demographic analysis outside an urban environment. Ann Plast Surg. 1997; 38:
578-585.
Posnick J.C. Management of facial fractures in children and adolescent.
Ann Plast Surg. 1994; 33:442-457.
