INTRODUCCION
En el ejercicio de su actividad, el cirujano plástico debe poner en práctica
con frecuencia su vertiente de cirujano oncológico. Cuando la neoplasia se
halla a nivel del territorio cervicofacial, no sólo ha de plantearse la
exéresis con márgenes adecuados del tumor y la posterior reconstrucción de la
zona, sino que además deberá de plantearse la necesidad o conveniencia de
tratar las estructuras linfoganglionares del cuello.
El tratamiento quirúrgico de las estructuras linfoganglionares del cuello se
denomina linfadenectomía cervical (también conocida como: “vaciamiento
ganglionar cervical”, “disección cervical”, o más comúnmente como “vaciamiento
de cuello”). Se trata de una depurada técnica quirúrgica, sometida a múltiples
revisiones a lo largo de su historia y actualmente estandarizada en cuanto a
su práctica en especialidades tales como: Cirugía general, Cirugía
Maxilofacial, Otorrinolaringología, y por supuesto, Cirugía Plástica.
CIRUGÍA ONCOLÓGICA DEL CUELLO.
La práctica de la linfadenectomía cervical requiere el conocimiento por
parte del cirujano de una serie de premisas fundamentales.
Una de las primeras es el conocimiento de que la red linfática del cuello es
una estación para las células neoplásicas provinientes de las tumoraciones del
área cervicofacial. Estas células pueden hallarse tanto en los vasos
colectores como en los ganglios, sin embargo la tendencia actual se inclina a
considerar que la localización preferente de estas células son los ganglios, y
en estos últimos pueden encontrarse como microcolonias o como macrocolonias
que a veces rompen la cápsula de dichos ganglios (estas dos ultimas
circunstancias son las que definen la presencia de metástasis).
Por lo tanto, al producirse la apertura de la red linfática se eleva
considerablemente la probabilidad de inducir una siembra metastásica en el
área cervical, por ello, antigüamente se consideraba que la biopsia aislada de
un ganglio no era una actitud oncologicamente aceptable. Hoy, sin embargo,
sabemos que la biopsia de una adenopatía cervical es perfectamente compatible
con la ortodoxia oncológica, siempre y cuando no se abra la cápsula de dicho
ganglio.
También es necesario reseñar que la radicalidad en la linfadenectomía cervical
implica la exéresis en conjunto de toda, o de la mayor parte de la red
linfática. Esto implica a su vez que sea necesario extirpar la fascia cervical
entre cuyos desdoblamientos se halla esta red, y que en ocasiones se amplíe la
exéresis a otras estructuras no linfáticas debido a la íntima relación que
establecen con dicha red y con las fascias.
Por último, añadiremos, que el hallazgo de metástasis linfoganglionares es una
indicación absoluta para tratar las áreas linfáticas, exista o no lesión
primaria objetivada.
CONSIDERACIONES ANATÓMICAS
La práctica del vaciamiento cervical ganglionar requiere, evidentemente, un
conocimiento adecuado de la anatomía del cuello, zona anatómica compleja
debido a la diversidad y número de estructuras que se hallan en tan reducido
espacio.
La Aponeurosis Cervical o Fascia Cervical puede considerarse integrada por
tres hojas fundamentales:
Aponeurosis Cervical Superficial: rodea al Músculo
Esternocleidomastoideo (ECM) mediante una hoja externa más gruesa y otra
interna más fina. Salta entre los dos músculos ECM pasando por delante del
plano de los músculos prelaríngeos y entre el músculo ECM y el Trapecio para
cubrir el triángulo supraclavicular. Hacia arriba se continua con la
aponeurosis del Masetero, hacia atrás con la aponeurosis de la nuca y hacia
abajo con la aponeurosis pectoral superficial. Tambien recubre la glándula
Submaxilar y termina fijándose en el borde inferior de la mandíbula.
Aponeurosis Cervical Media: se extiende en la masa de tejido conectivo
que rodea en forma de vaina a los grandes vasos del cuello, al Vago y a los
ganglios linfáticos del cuello. Se encuentra soldada en la region prelaringea
a la Fascia Cervical Superficial y desde ahí hacia atrás se van separando
dejando entre si un espacio relleno de grasa y tejido conectivo laxo.
Aponeurosis Cervical Profunda: se encuentra envolviendo la superficie
anterior de la columna cervical , los músculos escalenos y otros músculos
prevertebrales.
Las estructuras anatómicas fundamentales a considerar en este caso, son
aquellas que nos darán los límites de la resección. Para comenzar recordaremos
someramente qué podemos encontrar en estos límites:
Límite superior: Se halla en una linea paralela al borde inferior
mandibular, donde encontraremos los siguientes órganos: glándula Submaxilar,
ganglios submentonianos y submandibulares, vena y arteria Faciales, vena
concomitante intraparotidea, fascia intermaxiloparotidea y músculos
Estilohioideo, Digástrico y porción mas superior del ECM. Por encima de la
incisión debe quedar la rama márginal del nervio facial que inerva los
músculos del labio inferior y del menton y que circula paralela al borde de la
mandibula a una distancia de éste de aproximadamente unos 2 cm.
Limite posterior: El punto en el que emerge el nervio auricular mayor
se denomina punto nervioso de Erb. Esta es una referencia fundamental ya que
por encima de ella nos encontramos en territorio potencial del IX par craneal,
el Espinal, que en algunos casos ha de ser considerado y respetado. De este
punto para arriba el límite posterior es formado por la confluencia de los
músculos ECM, Esplenio de la cabeza y elevador de la escapula.
Desde el punto de Erb hacia abajo queda constituido el triangulo
supraclavicular, que a su vez tiene como límites:
1. Por delante el músculo ECM
2. Por detrás el músculo Trapecio.
3. En profundidad: músculos Escalenos y vaina vasculonerviosa que cierra el
espacio interescalénico anterior.
4. Por fuera la Fascia Cervical Superficial.
5. Por debajo el músculo Omohioideo y la clavícula.
Límite inferior: lo constituyen el borde superior de la clavícula y el
músculo Omohioideo.
Límite anterior: Linea blanca infrahioidea o confluencia de la fascia
común y propia de los músculos prelaríngos.
Fig. 1. Anatomía del cuello. Principales estructuras
anatómicas del cuello
NIVELES GANGLIONARES
El siguiente paso es conocer las estructuras que deben resecarse , es decir,
los ganglios linfáticos y sus localizaciones más comunes. Nosotros
consideraremos la clásica división en niveles ganglionares.
Nivel I: Ganglios submentonianos y submandibulares.
Nivel II: Ganglios yugulares superiores o yugulo-digástricos, suboccipitales y
mastoideos.
Nivel III: Ganglios yugulares medios o yugulocarotideos medios.
Nivel IV: Ganglios yugulares inferiores, yugulocarotideos inferiores o
supraclaviculares mediales.
Nivel V: Ganglios del triángulo supraclavicular o triángulo posterior.
Tambien podemos considerar la existencia de un Nivel VI que agruparía a los
ganglios del compartimento anterior y por último a un Nivel VII, que estaría
constituido por los ganglios traqueoesofágicos y mediastínicos.
Consideración aparte merecen otras cadenas, como por ejemplo las
preauriculares, las infraparotideas, las nucales ,las paramandibulares o las
prelaríngeas, para cuya exéresis se precisan abordajes específicos cuando no
pueden ser remozadas con la pieza quirúrgica. Merece especial mención la
consideración de los ganglios infraparotideos: area de drenaje de las
neoplasias localizadas en la piel de la region auricular anterior y posterior,
de la región ocular, frontal, temporoparietal anterior y media, y
perimastoidea, así como en contados casos, de la region del ala de la nariz,
de la faringe y de la órbita; esto es de especial interes a la hora de tratar
dichas neoplasias, ya que será ésta, y no el cuello, la primera escala de la
diseminacion linfatica y deberá practicarse una parotidectomía de forma
conjunta cuando sea necesario el vaciamiento cervical.
Recordemos que estas estructuras están contenidas en un sistema de fascias y
aponeurosis que alojan a otras (músculo ECM, músculos Escalenos, vena Yugular,
arteria Carótida y nervios menores). Por su parte las estructuras nerviosas
importantes del cuello se encuentran por fuera de este sistema. Estas
aclaraciones son importantes sobre todo para los vaciamientos en los que se
respeten dichas estructuras.
Fig. 2. Principales cadenas ganglionares cervicales.
Fig. 3. : Esquema de los principales niveles ganglionares del
cuello.
LOCALIZACIÓN TUMORAL Y AREAS DE DRENAJE LINFATICO
Conocer la preferencia en el drenaje de las diferentes areas anatomicas puede
ser de utilidad para el tratamiento integral de las neoplasias que las
afectan, como ejemplo podemos incluir la siguiente relación:
Las neoplasias del tercio medio del labio inferior, de la parte anterior del
suelo de la boca y de la encía anteroinferior metastatizan a los ganglios
submentonianos y submandibulares.
Los tumores de las areas laterales del labio inferior lo hacen preferentemente
en los ganglios submandibulares.
Los tumores de la region posterior del cuero cabelludo drenan en los ganglios
nucales. Para el tratamiento de estas adenopatías existe también una variedad
de vaciamiento denominada vaciamiento posterior.
Los tumores de labio superior suelen hacer escala en primer lugar en los
ganglios preauriculares e infraparotideos y luego en los inframandibulares,
yugulares superiores y yugulares medios.
Los tumores de la lengua metastatizan frecuentemente en los niveles II, I y
III, por este orden de preferencia. Si el tumor afecta a la punta de la lengua
o a la linea media podríamos encontrar afectación bilateral o contralateral.
Los tumores de la mucosa yugal metastatizan con frecuencia en los ganglios
infraparotideos, submandibulares y yugulodigastricos.
El paladar y la encia superior drena en los ganglios submandibulares y
yugulodigastricos.
La encia mandibular drena en los ganglios submandibulares, yugulodigástricos y
yugulares medios.
Los tumores del macizo facial (fosas nasales, senos, orbitas, maxilar, etc.)
metastatizan con más frecuencia en los ganglios yugulodigástricos.
La Parótida drena a los ganglios submandibulares y del triangulo posterior.
La glandula submaxilar tiene su drenaje linfático resumido en los niveles II y
III.
TIPOS DE VACIAMIENTO GANGLIONAR CERVICAL
Podemos distinguir los siguientes tipos:
Vaciamiento radical de cuello
Consiste en la resección de 4 o 5 niveles ganglionares.
Dentro de esta variedad consideraremos:
Convencional o clásico: descrito originariamente por Crile supone la exéresis
de los niveles I, II, III, IV y V, junto con el músculo ECM, la vena Yugular
Interna y el nervio Espinal.
Modificado o funcional: descrito por Suarez, incluye la resección de los
niveles I, II, III, IV y V, preservando una o más de las estructuras no
linfáticas:
Tipo I: conserva el nervio Espinal ( es la tendencia
actual en los tumores N1).
Tipo II: conserva el nervio espinal y el músculo ECM.
Tipo III: conserva nervio Espinal, músculo ECM y vena Yugular interna.
Disección selectiva del cuello
En esta variante se procede a la exeresis de 3 niveles
ganglionares:
Supraomohioidea: resección de los niveles I, II y III
Anterolateral: resección de los niveles II, III y IV.
Disección limitada
Resección de no más de 2 niveles ganglionares.
Fig. 4. Esquema de las areas de vaciamiento. (1) Vaciamiento
radical, (2) Vaciamiento supraomohioideo, (3) Vaciamiento anterolateral.
En definitiva, consideraremos que a pesar de la radicalidad que se persigue
con la técnica, ésta es relativa ya que se estima que aproximadamente un 10%
de los ganglios no son extirpados ( recordemos las cadenas prelaríngeas,
nucales, preauriculares, etc), sin embargo, la repercusión que ésto pueda
tener en el resultado final del tratamiento parece, según los estudios
realizados, que no es relevante. En cualquier caso, depende de la naturaleza,
localización y tratamiento de la neoplasia primaria.
Otro aspecto importante que hemos de considerar es que, cuando existen
interferencias al flujo linfático (cicatrices previas, inflamación, trombos,
irradiacion metastasis, etc ), pueden desarrollarse trayectos linfáticos
alternativos: en estos casos la intervención deberá de ser lo más radical
posible incluyendo las cadenas colaterales e incluso las contralaterales.
En lo referente a la linfadenectomía radical clásica bilateral mencionaremos
que ésta se practicará en aquellos casos en los que la neoplasia primaria se
localice en posición mediana o paramediana. Además es necesario aclarar que
cuando se estime necesaria la realización de un vaciamiento radical bilateral,
hemos de tener en cuenta que es un procedimiento con una mortalidad
intraoperatoria de aproximadamente el 15% y que genera notables problemas
funcionales derivados de la exeresis del nervio espinal (pueden corregirse
mediante transferencias tendinosas) y sobre todo, de la extracción de las dos
venas Yugulares internas: el drenaje de éstas es suplido luego por las venas
Vertebrales y por las faríngeas, pero en ocasiones este flujo no es suficiente
por lo que se recomienda demorar los vaciamientos un periodo de 2 a 3 semanas,
o bien practicarlos de forma conjunta respetando la vena del lado que se
considere esté menos afectado, empezando la intervención por ese lado, ya que
de encontrarse afectación de la vena intraoperatoriamente, será conveniente
abstenerse de practicar en ese mismo acto el vaciamiento del otro lado y
postergarlo 15 o 20 días.
CLASIFICACIÓN T.N.M. DE LOS TUMORES DEL AREA CERVICOFACIAL
Para conocer las aplicaciones e indicaciones del vaciamiento ganglionar del
cuello hemos de hacer referencia a la clasificación T.N.M. de los tumores de
cabeza y cuello, clasificación que, recordemos, está sujeta a continuas
revisiones. De entre ellas nos vamos a referir, por la frecuencia de la
neoplasia, a la del Carcinoma Epidermoide de cavidad oral y de labio, cuya
versión más aceptada actualmente, y de forma general, es la siguiente:
T:Tamaño de la neoplasia primaria:
Tx: No se puede evidenciar la presencia de tumor primario.
T0: No hay tumor primario.
Tis: Carcinoma in situ.
T1: Tumor de menos de 2 cm de diámetro mayor
T2: Tumor de entre 2 y 4 cm de diámetro mayor.
T3: Tumor de más de 4 cm de diámetro mayor.
T4. Independientemente del tamaño: tumor que invade estructuras
adyacentes.(hueso, músculo, senos, lengua, etc)
N: Afectación de los ganglios regionales:
Nx: No se puede establecer la existencia de afectacion ganglionar
N0: No hay metastasis ganglionares.
N1: 1 sólo ganglio homolateral de menos de 3 cm de diámetro
N2: N2a: 1 solo ganglio homolateral de entre 3 y 6 cm,
N2b: múltiples ganglios homolaterales no mayores de 6 cm,
N2c: metástasis ganglionares bilaterales o contralaterales menores de 6
cm.
N3: Ganglio mayor de 6 cm.
M: Metástasis a distancia:
Mx: No se puede establecer la existencia de metástasis.
M0: No hay metástasis.
M1: Metástasis a distancia presentes.
Estos estadíos tienen su correlacion en los denominados estadíos clínicos.
ESTADÍOS CLÍNICOS
|
Supervivencia a los 5 años |
Estadíos |
Correlación
T.N.M. |
|
75 – 100% |
ESTADIO 0 |
Tis N0 M0 |
|
75% |
ESTADIO I |
T1 N0 M0 |
|
50 – 75% |
ESTADIO II |
T2 N0 M0 |
|
25
– 30 % |
ESTADIO
III |
T3 N0 M0
T1 N1 M0
T2 N1 M0
T3 N1 M0 |
|
<25% |
ESTADIO
IV |
IVa |
T4 N0 M0
T4 N1 M0
Cualquier T, N2 M0 |
|
IVb |
Cualquier T, N3 M0 |
|
IVc |
Cualquier T, cualquier
N, M1 |
Tabla 1. Estadíos clínicos de los tumores del area
cervicofacial. Referido fundamentalmente al Carcinoma epidermoide.
INDICACIONES DEL VACIAMIENTO GANGLIONAR CERVICAL
Linfadenectomía supraomohioidea
En los tumores T2, T3 y T4, N0, ya que la probabilidad de metástasis
regionales se eleva al 20%.
En los T1, N0 de elevado riesgo (escasa diferenciación, afectación perineural,
profundidad mayor de 4 mm)
Linfadenectomía funcional
En los tumores N0 nos plantearemos el vaciamiento cervical funcional electivo
en las siguientes circunstancias:
Tumores de gran tamaño: T3 o T4.
Espesor tumoral de mas de 4 mm.
En pacientes que no toleren la Radioterapia como tratamiento.
En pacientes que no se van a poder controlar.
Cuando exista dificultad para evaluar la enfermedad por un cuello grueso,
corto o deforme.
T1 y T2 de alto riesgo histológico.
Tumores N1 en los que el tumor no se extienda a estructuras adyacentes ni
rompa la cápsula ganglionar.(será necesaria la evaluación individual del
caso).
En los N2 en las mismas condiciones.
Linfadenectomía radical de cuello
En los tumores N1 con alto riesgo (diseminacion extracapsular, gran afectacion
linfática, etc).
En los N2, en las mismas circunstancias anteriores, también existe la misma
indicación.
En los N3.
En los N2 y N3 con afectacion bilateral se realiza disección radical
modificada bilateral con conservacion de la vena yugular del lado menos
comprometido.
La aplicación de Radioterapia postoperatoria se lleva a cabo en los casos N2 y
N3, además de en los N1 en los que se constate la existencia de rotura
capsular, márgenes afectos o alto riesgo histológico. También se considerará
para los tumores T3 y T4.
Cuando la enfermedad se extiende a la carótida, al plexo braquial o supera los
planos fasciales, los tratamientos no se consideran efectivos. En estos casos
cabe plantearse la cirugía desde un punto de vista paliativo.
DIAGNÓSTICO DE LA AFECTACION GANGLIONAR
Conocidas la localización de los ganglios, su distribución y clasificación, la
relacion de su afectación con el pronóstico y las indicaciones más usuales del
vaciamiento cervical, consideraremos a continuación cómo proceder al
diagnóstico de dicha afectación ganglionar:
Lo
primero y fundamental es el examen clínico del cuello, por palpación de las
diferentes areas ganglionares. Generalmente, y para un médico experimentado no
pasarán desapercibidos ganglios mayores de 1 o 2 cm. Los de menor diametro,
así como aquellos que se hallen bajo estructuras como el músculo ECM serán
dificiles de localizar.
T.A.C.
Los criterios de malignidad son:
Ganglio mayor de 1,5 cm en las zonas I o II.
Ganglio mayor de 1 cm en el resto de las zonas.
Areas de necrosis central
Agrupamiento de 3 o más ganglios.
Cuando la relacion entre el diametro axial y el tranversal del ganglio tienda
a 1, es decir cuanto más redondeada sea la morfología del ganglio.
R.N.M.
Con menor aplicación que la TAC.
ECO
+ PAAF
Es la técnica más fiable, con mayor especificidad y sensibilidad (puede
detectar nódulos de hasta 0.5 cm de diametro). Por ello es capaz de
diagnosticar la enfermedad ganglionar en estadíos más precoces.
P.E.T. ( Tomografia por emisión de Positrones)
Es la técnica que ofrece una sensibilidad y
especificidad mayores, sin embargo, la disponibilidad escasa de esta
tecnologia y su alto coste limitan su uso actualmente.
Finalmente consideraremos el estudio de extensión para aquellos casos en los
que exista un alto índice de sospecha de metástasis a distancia.
LINFADENECTOMÍA CERVICAL: CONSIDERACIONES TÉCNICAS.
Elección de
la incisión
Existen múltiples tipos de incisión. La elección de ésta no debe considerarse
un tema baladí , en ella debemos tener en cuenta multitud de factores, y entre
ellos cabe destacar a los siguientes:
Que permita una correcta vascularización de los colgajos.
Que respete los tejidos a extirpar.
Que permita un campo ámplio.
Que sea estéticamente ortodoxa.
Que proteja a la Carótida
Que permita la realización de una traqueostomía cuando ésta sea aconsejable,
por ejemplo, en los vaciamientos bilaterales.
Que permita la reconstrucción.
Dependerá de la bilateralidad o no del vaciamiento.
Dependerá de la existencia de cicatrices previas.
Las más aceptadas son las de Arigan ( palo de hockey), Roux-Berger, o
cualquiera de las de predominio lateral como las de André, Feind o Latyshevsky.
Fig. 5. Principales incisiones en el vaciamiento cervical
unilateral: (1) Incisión de Roux-Berger (similar a la de Loré), (2) Incisión
de André (3) Incisión de McFee, (4) Incisión de Conley, (5) Incisión de
Latyshevsky, (6) Incisión de Feind, (7) Incisión de Ariyan (en palo de Hockey),
(8) Incisión de Molinari.
Las incisiones para el vaciamiento bilateral son ligeramente diferentes, entre
ellas podemos considerar algunos ejemplos:
Fig. 6. Incisiones en el vaciamiento cervical Bilateral: (1)
Incisión para el vaciamiento suprahioideo, (2) Incisión en delantal (Apron
flap), (3) Incisión de McFee bilateral, (4) Incisión para el vaciamiento
supraomohioideo bilateral, (5) Variante en Zig-Zag.
Vaciamiento
radical: apuntes técnicos.
Linea de incisión: no debe dejarse coincidir la linea de incisión con
el eje de la carótida, que en el postoperatorio no contará con la protección
del músculo ECM, ya que de producirse alguna complicación y quedar la arteria
expuesta, podria llegar incluso a producirse su ruptura. Por ello, las
incisiones más adecuadas son las de André, McFee (suele usarse con frecuencia
en cuellos radiados), o Conley. La incisión debe ser, en cualquier caso,
perpendicular a la piel y no viselada, y además, deberá respetar las
estructuras a extirpar.
Formación de los colgajos y creación de un campo secundario: Estos
colgajos deben incluir piel, subcutaneo y músculo Platisma. En cuanto al campo
secundario éste cumple como función fundamental la de aislar el campo
quirúrgico para evitar posibles contaminaciones. Se realiza generalmente con
compresas suturadas con cabos largos de seda a los margenes del campo
quirúrgico. Entre estas compresas y los cabos pueden colocarse gasas humedas
para mantener hidratados los colgajos. Así mismo, estas suturas pueden servir
como puntos de tracción para el desarrollo de la intervención.
Delimitación de la disección:
Arriba, la fascia se incide 2 cm por debajo del reborde mandibular. Se debe
tener precaución con la rama marginal del nervio facial que se encuentra a ese
nivel y que debemos respetar. Un punto adecuado para localizar esta rama está
a la altura de los vasos faciales que pueden ligarse y posteriormente ser
traccionados hacia arriba creando un bucle en el interior del cual se
encuentre protegido el nervio.
Hacia atrás, la incisión pasa sobre la parótida, el músculo ECM y desciende
por el borde del trapecio.
Abajo, pasa 1 cm por encima, aproximadamente, del reborde clavicular
Por delante pasa por la linea submentoniana.
Sección del musculo ECM: generalmente se empieza por arriba,
traccionando el músculo hacia delante ha de hallarse el nervio espinal que por
encima del punto de Erb circula por debajo del ECM dándole además una rama
motora. Este nervio se respetará o se seccionará dependiendo del caso. Las
raices del plexo cervical superficial se seccionarán a medida que vayamos
levantando el paquete celuloadiposo de la fosa posterior.
Fig. 7. Vaciamiento Radical: Pueden apreciarse arriba el polo
inferior de la glándula Parótida, la glándula Submaxilar por debajo de la
fascia, con los vasos faciales ligados, y por detrás el musculo ECM
seccionado. Atrás puede apreciarse el levantamiento de la fascia, donde se ha
seccionado el nervio Espinal. La vena Yugular ext. y otros componentes
nerviosos y vasculares menores aparecen también ligados. Por delante queda
representada la linea de incisión a ese nivel.
Aislamiento de la vena Yugular Interna: generalmente se aborda desde
abajo, pudiendo ligarse en este momento o más tarde. La vena se liberará hacia
arriba hasta su intersección con la arteria occipital, donde se identificarán
arteria Carótida, nervio Vago y nervio Hipogloso, este último circulando entre
las dos ramas de la carótida común y la vena.
Lateromedialmente se ligaran las colaterales de la vena Yugular, entre las
cuales destacaremos como más importantes: facial , lingual, tronco
tirolínguofacial, tiroidea media y cervical transversa.
Fig. 8. Vaciamiento Radical (2): Se ha seccionado el extremo
inferior del músculo ECM, asi como los extremos inferior y superior de la vena
Yugular interna que se han ligado. Se ha seccionado y ligado el pedículo de la
glándula Submaxilar que deja ver la arteria Facial ligada emergiendo por
detrás del músculo Estilohioideo. El Bloque celuloadiposo se va levantando de
detrás a adelante. Arriba y en profundidad se aprecia el nervio Hipogloso con
su característico arco entre las dos ramas de la Carótida común.
Disección anterior: Se incidirá la parte profunda de la fascia en
relación con los músculos prelaríngeos. El músculo Omohioideo puede
seccionarse e incluirse en este momento en la pieza. El
contenido submentoniano se extrae por debajo del vientre anterior del músculo
Digástrico y por encima del músculo Milohioideo. Se
extirpa la glándula Submaxilar teniendo especial precaución con los nervios
Lingual e Hipogloso, proximos a su pediculo por debajo de la glándula. Dicho
pedículo deberá ser ligado. Hacia atrás aún quedará por
identificar la arteria Facial sobre el contorno superior del músculo
Digástrico y ligarla. La pieza se separará de las relaciones con el paquete
vasculonervioso del cuello seccionando la fascia cervical media que lo
envuelve.
Fig. 9. Vaciamiento Radical (3): El campo al final de la
resección: Son estructuras importantes a reconocer: la arteria Carótida
bifurcandose y el nervio Hipogloso arriba, el nervio Vago de arriba abajo
circulando sobre la arteria, la arteria Tiroidea superior en el centro, y los
extremos ligados de la vena Yugular interna. Por debajo de la fascia
subyacente queda, por transparencia, el plexo braquial.
Cierre: Se practicará hemostasia cuidadosa, se aplicarán drenajes
aspirativos y se procederá al cierre de la herida en uno o dos planos; de ser
uno sólo, se deberán incluir en el punto de sutura músculo Platisma y piel.
Vaciamiento funcional: apuntes técnicos
Incisión: cualquiera que cumpla las condiciones anteriormente
reseñadas.
Colgajos y campos secundarios: conforme a lo descrito anteriormente.
Recordemos que deben incluir indefectiblemente a la piel y al músculo Platisma.
Liberación del músculo ECM:
Incisión de la fascia sigiendo el trayecto de la vena yugular externa que debe
ligarse. Se desprenden las dos láminas de dicha fascia ( anterior y posterior
), que rodean al músculo con la ayuda de la tracción de los ayudantes,
generalmente a punta de bisturí. Se irán coagulando los vasos perforantes
posteriores que vayan apareciendo.
Fig. 10. Vaciamiento Funcional: Se ha incidido la fascia
cervical superficial, ligando la vena Yugular externa llegando hasta el punto
nervioso de Erb. Se empieza a disecar la fascia en sentido anterior
separandola de su unión al músculo ECM.
Fig. 11. Vaciamiento Funcional (2): Una vez separada la cara
anterior del müsculo ECM de la fascia se procede a hacer lo propio con la
posterior: al hacerlo comienzan a verse por transparencia la vena Yugular
interna y el músculo Omohioideo.
Identificación del nervio Espinal: éste emerge del músculo ECM a 1.5 –
2.5 cm por encima del punto nervioso de Erb. Debe ser localizado y liberado
hasta su entrada en el músculo trapecio al cual inerva (límite posterior de la
disección), en este apartado la disección se hace lateralmente rechazando el
músculo ECM a medial. En su porcion anterosuperior hay que ser cuidadoso: en
este caso se abordará el nervio medialmente rechazando el ECM hacia el lateral
y disecando contra la cara interna del músculo desde la mastoides Durante la
disección del nervio Espinal,y a lo largo de todo su trayecto, es recomendable
el uso de tijeras. Elevando el nervio Espinal se
remozará todo el tejido celuloadiposo de arriba abajo y de atrás a adelante.
Fig. 12. Vaciamiento Funcional (3): Se aprecia como se ha
disecado todo el trayecto del nervio Espinal hasta su entrada en el trapecio,
una vez conseguido ésto se puede liberar el triangulo posterior. La fascia
cervical se empieza a disecar ahora desde la superficie de la vena Yugular
interna.
Vaciamiento supraclavicular: se traccionará hacia arriba y adelante el
músculo ECM y se procederá liberando y seccionando los elementos más
superficiales del plexo cervical.
Liberación del la vena Yugular interna: traccionando hacia atrás el
músculo ECM y hacia delante el bloque, se expondrá, una vez liberado
integramente el primero de la fascia, la vena Yugular Interna que se irá
liberando de arriba abajo a punta de bisturí, bajo cuya presión, exquisita, la
vena se deprime sin ser seccionada. Precaución hemos de tener en aquellos
puntos en los que la tracción el ayudante genere pliegues de la vena, ya que
en ellos la aplicación del bisturí lesionará la pared venosa al no poder ésta
escapar de la presión. Se van ligando las ramas
colaterales, de abajo a arriba, (es característico que al ligar el tronco
tirolingüofacial se produzca una caida importante del flujo de la vena) hasta
llegar finalmente a la altura de la arteria Tiroidea superior que marca el
límite superior de esta disección.
Abordaje del compartimento submandibular: se identificará la rama
marginal en el punto antes descrito. Se separarán las partes blandas de la
cara interna del cuerpo mandibular para acceder a la superficie del músculo
Milohioideo, de la que ha de despegarse el contenido de esta celda.
Una vez llegados al contorno posterolateral del músculo Milohioideo se
debe identificar el nervio Lingual y respetarlo, para luego ligar y seccionar
el pedículo de la glándula Submaxilar, que se ha de incluir en el bloque.
La arteria Facial se liga encima del vientre posterior del músculo
Digástrico, por dentro del músculo Estilohioideo. Atrás
y abajo seremos cautos con el nervio Hipogloso.
Fig. 13. Vaciamiento Funcional (4): La diseccion del polo
superior muestra la glándula submaxilar con su pedículo que deberá de ser
ligado. Se aprecia también el Nervio hipogloso y los vasos Faciales, estos
últimos ligados. Arriba se aprecia como el nervio Espinal da su rama motora al
músculo ECM. Mas abajo se ve el tronco Tirolíngüofacial ligado y la diseccion
de la fascia de la vena aún incompleta en representación esquemática (ya que
dicha disección debe hacerse de extremo a extremo en un solo tiempo). El
bloque es traccionado hacia medial mientras que el músculo ECM lo es a
lateral.
Fig. 14. Vaciamiento Funcional (5): Estado final tras la
disección. En este caso la vena Yugular interna se ha conservado. Arriba se
ven los nervios Espinal entrando en el músculo ECM, (que se encuentra
traccionado hacia lateral) e Hipogloso rodeando a la carotida externa.
Vaciamiento supraomohioideo: apuntes técnicos
Incisión: Arco desde la mastoides a la región submentoniana a 3 – 4 cm por
debajo del reborde mandibular. El colgajo inferior se diseca hasta exponer el
polo inferior de la glándula Submaxilar y la vena Facial, que se liga.
Se eleva la glándula exponiendo el músculo Digástrico y después el músculo ECM.
Se secciona el tabique intermaxiloparotideo y se tracciona la Submaxilar hacia
delante extirpando el tejido celuloadiposo subyacente. Luego se liga y
secciona la arteria Facial.
Queda así expuesto el músculo Hiogloso. Se respetará en profundidad el nervio
Hipogloso.
Se separa el periostio de la mandibula y se expone el músculo Milohioideo.
Sobre el plano de este músculo se diseca el contenido del triángulo
interdigástrico.
Se continua el plano de la cara superficial del músculo Milohioideo hasta
liberar el contorno lateral que se separa hacia arriba y adentro para
identificar y respetar el nervio Lingual. Se aisla el pedículo de la glándula
Submaxilar, se liga y se secciona
Se diseca el nivel III conforme a lo descrito en apartados anteriores, hasta
llegar al borde superior del músculo Omohioideo. Se retira la pieza y se
practica hemostasia.
Se coloca un drenaje aspìrativo y se sutura por planos.
Vaciamiento cervical posterior: apuntes técnicos
Incisiones: una superior y horizontal desde la región postauricular a la linea
media occipital, una segunda horizontal desde la linea media a la altura de C7
hasta la espina de la escápula. Se completa con una incisión oblicua desde el
centro de la incisión superior hasta la espina de la escápula.
El músculo trapecio se secciona a lo largo de la espina escapular y desde C7 a
la nuca. Después se levanta hacia fuera y arriba.
La pieza suele estar adherida a los músculos esplenio y complejo mayor que
deberan ser seccionados. Los músculos esplenio y complejo menor deberan de ser
rechazados lateralmente para abordar el triangulo suboccipital que está
limitado por los músculos recto mayor de la cabeza, oblicuo inferior y oblicuo
superior.
Se efectúa la ligadura de la arterias y venas
cervicales profundas y se extrae el paquete celuloadiposo suboccipital situado
en el triangulo del mismo nombre prestando especial cuidado a la arteria
vertebral que deberá respetarse.
Drenajes y cierre por planos.
COMPLICACIONES DEL VACIAMIENTO CERVICAL
Hemorragia y/o hematoma: debido a la gran irrigación de las estructuras
cervicales y a la amplia disección que se practica, con importantes
despegamientos, y el contacto íntimo que se tiene en el campo con los vasos
cervicales, ésta puede considerarse una de la complicaciones más frecuentes.
Para evitarla será necesaria la práctica de una hemostasia esquisita y la
colocación de drenajes tras la intervención. En los casos en los que la
hemorragia provoque caidas importantes del hematocrito y de los niveles de
hemoglobina será necesaria la transfusión sanguínea, y en los casos de
sangrado activo la reintervención quirúrgica También añadiremos que en este
tipo de intervenciones es recomendable cruzar y reservar sangre
preoperatoriamente.
Infección: la colocación de los campos secundarios cumple como función
la de proporcionar al campo un aislamiento adecuado para protegerlo de
contaminaciones exógenas. Su práctica es recomendable para evitar la infección
así como para evitar la posible contaminación tumoral. Al ser la
linfadenectomía cervical una cirugía agresiva y de larga duración es
recomendable la profilaxis antibiótica peroperatoria, por ejemplo con
cefalosporinas de 2ª generación. En el caso de producirse infección será
preciso tratamiento antibiótico sistémico y drenaje del pus si fuese
necesario. Una complicación funesta secundaria a la infección es la
tromboflebitis séptica de la vena Yugular Interna, que puede desembocar en
rotura de la vena y muerte del paciente.
Necrosis cutánea: una inadecuada elección de las líneas de incisión,
sin valorar suficientemente los factores que influyen en la misma puede
ocasionar la pérdida de parte de los colgajos . Esto supone un alargamiento de
la convalescencia del paciente que requerirá curas adicionales e incluso
procedimientos reconstructivos secundarios. En los casos más graves pueden
quedar expuestas estructuras vitales como por ejemplo la carótida con riesgo
importante para la vida del paciente.
Lesión accidental de estructuras nerviosas: en el vaciamiento radical
es extirpado el nervio Espinal, ello supone la génesis de una parálisis del
musculo Trapecio y la aparición de una malformación característica: la
“escápula alada”, con mal funcionamiento del hombro. Esto no debe ocurrir
fuera del vaciamiento radical pero de producirse podrían intentarse metodos de
transferencia tendinosa para solucionarlo. Otros nervios que pueden lesionarse
accidentalmente son el Lingual, el Hipogloso y el Vago.
Lesión accidental de estructuras vasculares principales: al ser estas
estructuras de gran calibre la hemorragia que se produce es intensa y de forma
instantánea inunda el campo quirúrgico. Lo principal en estos casos es
conservar la calma y proceder a cohibir la hemorragia mediante compresión
digital directa, para luego, ya aclarado el campo y con la ayuda de
instrumental, proceder a la reparación del defecto mediante suturas. En
ocasiones durante la disección podemos encontrarnos con afectación de la
Carótida. Si bien este es un criterio de irresecabilidad, una vez iniciado el
procedimiento cabría la posibilidad de resecar el fragmento afecto y realizar
un By-pass mediante injertos de Dacron.
La manipulacion de las estructuras próximas a la Carótida pueden generar
fenómenos vagales, tales como bradicardia extrema. Esta eventualidad compete
en su desarrollo al especialista en anestesiología, pero no está de más saber
que puede revertirse mediante la administración
intravenosa de Atropina.
Bordes quirúrgicos afectos: en algunos casos puede ser necesaria la
práctica, como ya se citó anteriormente, de Radioterápia postoperatoria.
Disminución de la flexibilidad del cuello.
Linfedema cervicofacial.
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