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TEMA 33. PTOSIS DEL PÁRPADO SUPERIOR O BLEFAROPTOSIS
Elena Arana Martín-Bejarano. Médico
Adjunto de Urgencias. Hospital Valle de Hebrón de Barcelona.
Alfredo Casaudoumecq Martí. Médico Adjunto de
Urgencias. Hospital Valle de Hebrón de Barcelona.
Josep Maria Martín Codina. Médico Adjunto.
Hospital Valle de Hebrón de Barcelona.
Ignacio Solano Carreira. Médico Adjunto.
Hospital Valle de Hebrón de Barcelona.
CONSIDERACIONES ANATÓMICAS
Los párpados están formados por los siguientes planos: piel, tejido areolar,
músculo orbicular, tarso, músculo elevador del párpado superior, músculo de
Müller, septum orbitario, grasa y conjuntiva.
El párpado superior se eleva por la contracción del músculo elevador (músculo
estriado, inervado por el III par craneal), que por medio de su aponeurosis se
dirige en sentido anterior por delante de la placa tarsal para insertarse
principalmente en la superficie anterior del tarso.
La insuficiencia total o parcial de la función del músculo elevador del
párpado superior conduce a una deformidad que oscila desde un grado discreto
de descenso del párpado superior hasta la incapacidad total o casi total para
elevar el párpado.
El músculo de Müller (músculo liso, inervado por el sistema simpático) se
extiende desde la unión de la porción muscular del músculo elevador y su
aponeurosis hasta el borde superior del tarso.
DEFINICIÓN
La ptosis palpebral es el nivel anormalmente bajo del párpado superior durante
la mirada directa hacia adelante.
Se trata generalmente de una enfermedad congénita por distrofia del músculo
elevador del párpado superior de causa desconocida y en su mayoría unilateral.
CLASIFICACIÓN
 Congénita
La más frecuente (80-90%).
Es una distrofia aislada del músculo elevador de los párpados de causa
desconocida. En la ptosis congénita se observa un retraso en el desplazamiento
del párpado hacia abajo ya que el elevador anormal no se contrae ni relaja
adecuadamente.
El 75% de las ptosis congénitas son unilaterales y un 25% bilaterales.
Adquirida
En la ptosis adquirida el párpado debe mostrar una excursión normal durante la
mirada hacia abajo. Se clasifican en:
Pseudoptosis
Por tirotoxicosis, enoftalmos, y otras causas más raras.
EVALUACIÓN
Antes de decidir el tipo de intervención se debe establecer:
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El estado de la función muscular: Midiendo con una regla graduada la magnitud de la elevación palpebral al
llevar la mirada desde abajo hacia arriba mientras se inmoviliza la ceja.
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La posición del párpado normal en relación con la
córnea: Esta es la posición en que debe quedar el párpado intervenido.
-
La ubicación del pliegue palpebral normal:
Indica donde debe realizarse la incisión en el párpado ptosado. El pliegue
palpebral es de extrema importancia de tal manera que se puede considerar
aceptable una ligera infracorrección siempre que se haya conseguido un
pliegue del párpado simétrico.
CIRUGÍA DE LA PTOSIS PALPEBRAL
El objetivo principal del tratamiento quirúrgico es conseguir la SIMETRÍA.
Técnica
de Fasanella y modificaciones
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Selección de casos: Técnica de elección en casos de PTOSIS LIGERA
(1.5 – 2 mm), con función del elevador conservada y pliegue palpebral
satisfactorio.
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Indicaciones: En ptosis congénita leve, ptosis senil y aquellas
secundarias a cicatrices, enucleación, cirugía de las cataratas y también
por Sd. de Horner.
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Técnica quirúrgica: Realizable tanto con anestesia local como con
general; en caso de usar anestesia local hay que recordar que la
epinefrina estimula al músculo de Müller por lo que se produce una
elevación artificial del párpado; por todo ello es conveniente realizar
una hipercorrección de 1 –2 mm.
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Evertir el párpado superior, y colocar dos pinzas hemostáticas curvas o
la pinza de Putterman a una distancia de 3 mm. del borde superior del
tarso, tomando conjuntiva, tarso, elevador y músculo de Müller.
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Insertar una sutura que desde el lado temporal camina hacia el nasal,
pasando de atrás hacia delante y de delante atrás entre tarso y conjuntiva
palpebral a 1mm de las pinzas.
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Usando la pinza nasal como tracción, se secciona con bisturí la zona
contenida entre las pinzas.
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Se continúa con una sutura subconjuntival de vuelta desde el lado nasal
al temporal - sutura en serpentina.
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El cabo final de la sutura sale por el extremo externo del pliegue supratarsal y allí se liga bajo la piel.
Cirugía
de la aponeurosis
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Selección de casos: Esta técnica se debe usar cuando el músculo
elevador funcione satisfactoriamente (>10mm), el pliegue palpebral se
sitúe alto y exista adelgazamiento de los tejidos del párpado superior
(por adelgazamiento o desinserción de la aponeurosis).
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Indicaciones: Sobretodo en ptosis traumática y ptosis senil.
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Técnica quirúrgica:
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Incidir a lo largo del borde tarsal superior (si se necesita resecar
piel, se hará del borde superior de la herida).
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Disecar el músculo orbicular pretarsal de la piel con tijeras de Iris.
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Escindir la zona superior y central del músculo orbicular pretarsal y de
la aponeurosis, dejando expuesto el tarso.
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El borde libre de la aponeurosis del elevador se pinza, disecándola y
liberándola del septo y de la grasa aponeurótica (colocar tijeras en un
ángulo de 45º).
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Avanzar la aponeurosis del elevador y suturarla a la zona superior del
tarso (se puede usar 3 puntos de sutura o uno sólo situado en la línea
media pupilar, con material no absorbible y colocadas no muy profundamente
para evitar lesión corneal).
-
Evaluación peroperatoria, con el paciente sentado, de la nueva situación
del surco, y reposicionamiento de la sutura si es preciso.
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Cierre cutáneo cogiendo el orbicular, lo que dará un aspecto natural al
nuevo surco.
Cirugía del elevador
La cirugía del músculo elevador como correctora de la ptosis palpebral
puede abordarse por vía externa o interna. Sin embargo se considera de
elección el abordaje externo porque se consigue una mejor exposición de la
musculatura, pudiendo resecarse mayor cantidad de músculo y consiguiéndose
mejores resultados cuando la función muscular está muy disminuida, ya que
la exposición más completa permite una fijación más firme.
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Indicaciones:
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En pacientes con moderada función del elevador (> 4 mm) y ptosis >3mm.
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Pacientes con ptosis congénita grave o moderada, sobre todo en casos
unilaterales.
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Técnica quirúrgica:
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Identificar y señalar el borde superior del tarso.
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Una vez iniciado el abordaje cutáneo se diseca, separando el orbicular
de la piel suprayacente, alcanzando hacia arriba unos 4 mm y hacia abajo
el borde inferior del tarso.
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Desde el lado externo de la incisión, despegar el fascículo pretarsal
del orbicular y resecarlo.
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Incisión en ojal sobre la zona superoexterna del tarso y lateral externa
de la aponeurosis del elevador, introduciendo por esta incisión un clamp
que pasa por el saco conjuntival, justo por encima del tarso, y que
contiene conjuntiva, músculo de Müller y elevador del tarso.
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Los tejidos abarcados por el clamp son liberados del tarso mediante una
incisión .
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Inyectamos solución salina entre la conjuntiva y el músculo de Müller,
lo que facilita su disección y separación posterior con tijeras de Iris.
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Suturamos conjuntiva con el borde superior del tarso mediante sutura
continua de material absorbible (Vicryl 6.0).
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Nuevamente desde la incisión cutánea incidimos sobre el septum,
visualizando la grasa aponeurótica.
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Liberamos el elevador de sus expansiones externas e interna, con lo que
podemos avanzar el elevador, y estimar la cantidad de músculo a resecar.
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Pasamos una sutura de doble aguja Vicryl 6.0 a través de la zona central
y superior del tarso, sin incluir la conjuntiva, y una vez determinada la
cantidad de músculo a resecar se pasa cada cabo por las estructuras
contenidas en el clamp (generalmente a 1 o 2 cm. del borde del clamp) y se
anuda.
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Colocamos suturas adicionales de colchonero a ambos lados de la sutura
primitiva.
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Escindimos el tejido sobrante situado por debajo del clamp, dejando al
menos 2 mm. mas allá de la posición del clamp.
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Suturamos mediante 3 puntos de colchonero todas las capas del párpado
para reforzar la fijación del elevador y la profundidad del pliegue supratarsal.
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Tarsorrafia 24-48 h.
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La mejor forma de evaluar si la intervención ha conseguido su objetivo es
valorar la posición del párpado después de la sutura, debiendo quedar
justo por debajo del limbo corneal superior.
Suspensión frontal
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Selección de casos:
Es la técnica de elección en casos de función del elevador deficitaria (<
de 4 mm.) y ptosis congénita o ptosis bilateral.
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Materiales empleados:
Se puede usar tanto Fascia Lata autógena como preservada, así como también
material aloplástico. El índice de éxitos es mayor cuando se usa Fascia
Lata autógena que preservada, por lo que la laboriosidad de la “cosecha”
se ve recompensada con el éxito quirúrgico.
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Técnica quirúrgica:
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Se practican 3 incisiones en el párpado superior a 2-3 mm. del borde
palpebral, separándolos una distancia igual entre ellas. Se localizan la
primero ligeramente más temporal que el punctum, la segunda en la zona
media palpebral, y la última se sitúa un poco más interna que el canto
externo. Estas incisiones miden aproximadamente unos 3 mm.
-
A unos 5 mm. del borde temporal y nasal de la ceja se realizan 2
incisiones interesando piel y músculo frontal y llegando hasta el
periostio. La incisión nasal supraciliar se coloca ligeramente nasal con
respecto a la palpebral, del mismo modo la incisión temporal se sitúa algo
más temporal que la situada en el párpado.
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Se coloca una tercera incisión supraciliar a 1 cm. por encima de la
ceja, directamente a nivel de la incisión media palpebral. Estas
incisiones supraciliares deben tener una medida de 8 mm.
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Se coloca una sutura de Polyglactil 910 5/0 (Vicryl) a nivel del tarso
superficial a través de cada una de las incisiones palpebrales.
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Insertar una aguja de Wright por el abordaje ciliar nasal hasta la
herida nasal palpebral, POR DEBAJO del músculo orbicular (así se evitarán
bridas antiestéticas). Para facilitar el paso de Fascia Lata se puede
humedecer con solución salina. Desde la herida media palpebral se mete la
aguja pasando justo adyacente al borde superior del tarso hasta la herida
nasal palpebral por donde emerge y de aquí se dirige hacia el abordaje
nasal ciliar; se describe por tanto un triángulo de Fascia Lata que se
fija al tarso con las suturas previamente situadas a nivel de las
incisiones palpebrales medial y nasal (se coloca la Fascia Lata entre los
dos cabos de la sutura de Vicryl 5/0) mediante un triple nudo.
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Realizamos la misma operación en el lado temporal.
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A nivel temporal y nasal supraciliar se fijan también las tiras de
Fascia Lata con Vicryl 5/0, intercalando nudos de la sutura sobre el
primer lazo de Fascia Lata, y sobre la sutura de Vicryl 5/0 un segundo
nudo fascial. Por último este segundo nudo de fascia se fija con varios
nudos de la sutura de Vicryl 5/0 con objeto de dar seguridad a la
fijación.
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La aguja de Wright se pasa desde la incisión ciliar medial a la incisión
temporal ensartando aquí la fascia y sacándola por la línea media.
Realizamos la misma maniobra en el lado nasal.
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Por último se coloca una sutura de Vicryl 4/0 a través del músculo
frontal y el periostio en la incisión ciliar medial, y a través de sus
cabos, pinzándolos con dos pinzas hemostáticas, pasamos las dos tiras de
Fascia Lata. Tensionamos los dos cabos de Fascia Lata hasta que se
consigue un aceptable arco en el párpado superior. En este momento
anudamos las tiras fasciales con la sutura de Vicryl, manteniendo así la
posición.
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Cierre de las incisiones con puntos sueltos Nylon 5/0.
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Tarsorrafia 24-48 h.
ESQUEMA TERAPÉUTICO DE LA PTOSIS PALPEBRAL
COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS
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Infracorrección:
es la complicación más frecuente tras el tratamiento
quirúrgico de la ptosis palpebral, lo que suele asociarse con
disconformidad por parte del paciente en cuanto al resultado estético
obtenido.
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Sobrecorrección: el párpado operado se coloca más alto que el normal , y a
menudo aparecen exposición corneal, sobre todo durante el sueño, dando
lugar a ojo seco y posible erosión corneal.
Si la sobrecorrección es ligera se puede intentar corregir realizando
masajes y tracción intermitente de forma cuidadosa. En casos severos se
tendría que reintervenir colocando un injerto escleral en la aponeurosis
dañada, o practicando tenotomía del elevador; con esta técnica se lograría
bajar el párpado a su nivel normal y vencer los problemas corneales.
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Lagoftalmos: puede aparecer como resultado de resecar gran cantidad de
aponeurosis, con la consiguiente aparición de adherencias que impedirían
la movilización del párpado hacia abajo. Debe usarse de forma preventiva
lágrimas artificiales en prevención de un cuadro de ojo seco.
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Hematoma o edema severo: pueden comprometer el resultado al causar
excesiva fibrosis, edema crónico, pérdida del surco palpebral o pérdida de
la corrección quirúrgica. Hay que extremar la hemostasia y evitar una
reanimación muy “animada”.
-
Pérdida de pestañas: si se diseca demasiado cerca de la placa tarsal.
-
Entropion: puede ocurrir como resultado de resección excesiva de placa
tarsal o bien tras una pobre localización de las suturas, que
condicionarían una retracción del músculo elevador.
BIBLIOGRAFÍA
-
GRAABS AND SMITH “Plastic Surgery “.Ed. Little Brown and Company. 4ª
Edicion. 1991. Pp 453-462.
-
MC CARTHY “ Cirugía Plástica- La Cara “ vol. I . Editorial Médica
Panamericana. Marcelo T. De Alvear 2145.Buenos Aires. Pp857-880.
-
MUSTARDÉ, J.C. “ Cirugía Reparadora y Reconstructora de la región ocular”.
Ediciones Toray. S.A. Barcelona 1982. Pp318-348.
-
NESI , F.A. “ Correction of Traumatic Ptosis of the eyelid and
Reconstruction of the Lacrimal system “.En COHEN “ Mastery of Plastic and
Reconstructive Surgery “ vol.II. Ed. Little Brown and Company.1ª Edicion.1994.
pp 1101-1108.
-
PUTTERMAN, A.M. “Congenital Ptosis of the Eyelid” En COHEN “ Mastery of
Plastic and Reconstructive Surgery “. vol. I . Ed. Little Brown and
Company.1ª Edicion. Pp 800-808.
-
REEH, M.J.,BEYER,C.K. and SHANNON,G.H. “Cirugía Ocular Reparadora y
Plástica“ Espaxs. S.A. Publicaciones Médicas. pp 98-139.
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