TEMA 29.
RECONSTRUCCION NASAL
Andrés
Marcos Vivas.
M.I.R C. Plástica. Hospital Universitario Virgen de las Nieves (Granada)
José Miguel
Labrador Molina. Médico F.E.A. C. Plástica. Hospital Universitario Virgen
de las Nieves (Granada)
Francisco Lara
García. Médico F.E.A. C. Plástica. Hospital Universitario Virgen de las
Nieves (Granada)
Juan Carlos Hijano Mir. M.I.R C. Plástica. Hospital Universitario
Virgen de las Nieves (Granada)
Raquel Pérez
Fernández. M.I.R C. Plástica. Hospital Universitario Virgen de las Nieves
(Granada)
Juan Francisco
Gómez Morales. Jefe de Sección C. Plástica. Hospital Universitario Virgen
de las Nieves (Granada)
CONSIDERACIONES ANATÓMICAS
Debemos considerar dos aspectos básicos a tener en cuenta en
la reconstrucción nasal en relación a la anatomía nasal la composición tisular
de la misma y las unidades funcionales.
Composición nasal
Las estructuras anatómicas que componen la nariz pueden ser
consideradas de cubierta o de bóveda. La cubierta externa cutánea varía su
calidad y adherencia a los tejidos subyacentes según la región de la nariz,
edad, sexo y raza, siendo de menos adherencia en la región del nasion y sobre
la bóveda ósea. Es en la punta donde existe mayor adherencia. La cubierta
interna corresponde a la mucosa nasal.
La bóveda está formada a su vez por la parte ósea, compuesta
por los huesos propios y la apófisis ascendente del maxilar y la parte
cartilaginosa, constituida por los cartílagos laterales, cartílagos alares y
el septo. En el tercio proximal se encuentra la pirámide de los huesos
nasales, en el tercio medio los cartílagos laterales y en el tercio distal o
lóbulo por los cartílagos alares. Completan la anatomía nasal estructuras de
naturaleza muscular como el músculo piramidal, el transverso de la nariz, el
dilatador o el depresor del septum y otras como pericondrio, vasos o nervios.
Subunidades estéticas nasales
La nariz constituye una unidad estética facial según el
concepto de Gonzalez-Ulloa. A su vez Burget la dividide en subunidades y
describe la importancia de estas en la reconstrucción. Las subunidades nasales
son: el dorso nasal, las paredes laterales, alas, punta nasal, triángulos
blandos y unidad de la columela (Figura 1). Esta división es importante
respetarla en la reconstrucción nasal para conseguir un mejor resultado
estético, debiendo en ocasiones ampliar el defecto para completar la unidad
correspondiente. Especialmente en la cobertura cutánea, si el defecto
resultante es > 50 % de la subunidad correspondiente, se debe ampliar para
incluir la subunidad completa, siempre que no se sobrepase las dimensiones de
la zona donante.
Fig.
1. Esquema de las subunidades estéticas nasales. 1. Dorso; 2. pared lateral;
3. Punta; 4. ala nasal; 5. triángulo blando.
CLASIFICACIÓN DE LOS DEFECTOS NASALES
Teniendo en cuenta las distintas necesidades y planteamiento
de reconstrucción de los defectos nasales, Antia propone la siguiente
clasificación:
COBERTURA CUTÁNEA
Injertos cutáneos simples
La utilización de injertos de piel parcial está limitada en la
cobertura nasal por su capacidad de retracción. Esta condición puede provocar
deformidades en la estructura nasal muy visibles y mal toleradas en esta
localización. Esta situación unida al reducido tamaño necesario de cobertura
hace que sean principalmente usados injertos de espesor total bien de la
región supraclavicular, preauriculares o retroauriculares. Se debe tener en
cuenta el principio de respetar las unidades estéticas nasales.
Figura 2. Injerto cutáneo de espesor total. Piel tomada de la
región retroauricular. Aplicación del injerto respetando unidades estéticas
nasales.
Injertos compuestos
Los injertos compuestos son utilizados en la reconstrucción de
defectos de espesor total localizados en el ala nasal, columela y punta nasal.
Los injertos compuestos son obtenidos del pabellón auricular y concretamente
de la porción anterosuperior del helix, que proporciona injertos
condrocutáneos ideales con reducida morbilidad en la zona donante. En
ocasiones el origen del injerto condromucoso depende de la forma y grosor de
la parte a reconstruir, siendo útiles injertos de la raíz del hélix, su
reborde o la concha auricular para zonas internas.
Figura 3. Injerto compuesto. Distintos lugares donantes
propuestos a partir del pabellón auricular como el hélix para borde alar o el
cartílago y piel posterior conchal. Caso clínico de reconstrucción alar.
En la reconstrucción del reborde alar, se pueden aportar los tres planos
mediante un injerto compuesto.
3.3 Colgajos locales
Son fundamentales y muy empleados en pequeños y medianos
defectos de cobertura, secundarios a extirpación tumoral o de origen
traumático.
-
Colgajo dorsonasal de Reiger (Figuras 4A y 9C): También
denominado como colg. modificado de Gillies o colgajo heminasal. Se basa en el
principio de avance en V – Y en la región glabelar, por lo que puede ser
considerado como un colgajo glabelar extendido. Permite la cobertura de la
punta nasal, así como lesiones en el dorso. El colgajo se diseca incluyendo
desde la piel hasta los músculos en el plano sobre el periostio-pericondrio
que se respetan. El borde del colgajo se extiende hasta la región glabelar
terminando en V invertida, permitiendo trasladar tejido sobrante de esta
región hacia el defecto generalmente localizado en la punta. Para permitir el
ajuste precisa de la extirpación de la oreja de perro creada en el lado
contrario al borde inciso del colgajo. El descenso del colgajo y la parte
superior de la región glabelar permite el cierre directo. Problemas como la
creación de un epicanto yatrogénico o una retracción del ala nasal por la
limitación de rotación hace que algunos autores prefieren usar el colgajo
bilobulado en situaciones de pequeños defectos o el colgajo frontal si el
defecto es grande o profundo.
-
Colgajo axial frontonasal (Figura 4B): Colgajo descrito
por Marchac en 1970 como variante del colgajo descrito por Rieger. La
diferencia fundamental radica en que este colgajo es de vascularización axial
y no random como el de Rieger. Se basa sobre los vasos que emergen próximos al
canto medial, que son ramas de la arteria angular. Esta situación incrementa
la mobilidad del colgajo permitiendo el ajuste fácil aún en defectos de punta
nasal. El sitio donante se cierra directamente según el avance V-Y.
-
Colgajo de Rintala (Figura 4C): Este colgajo permite
avanzar directamente hacia abajo la unidad del dorso nasal extendida también
hacia región glabelar. Como el colgajo de Reiger tiene su indicación en los
defectos de la punta nasal. El pedículo sin embargo es superior frente al de
Reiger que es lateral, situación que elimina la oreja de perro lateral al
defecto creada por el colgajo anterior. Para permitir el descenso se deben
extirpar dos triángulos de Burow a ambos lados de la base del pedículo. La
excesiva longitud del colgajo provoca en ocasiones la necrosis del extremo
distal. Otro inconveniente es el acortamiento nasal por lo que en la práctica
está en desuso.
-
Colgajos bilobulados (Figuras 4D,E y 9A): Estos
colgajos son de elección en pérdidas pequeñas y moderadas. Es de utilidad en
la reconstrucción de la punta nasal usando según la técnica de este tipo de
colgajos una parte lateronasal y un segundo lóbulo dorsonasal más largo y
estrecho que permite el cierre del primero así como la sutura directa a nivel
dorsonasal proximal. El colgajo bilobulado puede ser también empleado en la
reconstrucción de la pared lateral. Los colgajos de base inferior se trazan a
45 º y 90 º del eje del defecto bien sobre la pared lateral si el defecto es
pequeño o sobre la pared lateral y dorso en defectos mayores. Recientemente
Zitelli propone unos principios en el diseño del colgajo bilobulado de Esser
(1918). El eje de rotación de cada lóbulo no debe ser mayor de 50 º. Evitar
que el punto de pivote se localize en el margen alar o en el canto medial del
ojo. Despegar justo en el plano submuscular sobre el periostio-pericondrio y
recomienda utilizar el colgajo bilobulado en defectos no mayores a 1.5 cm. de
diámetro Este autor propone la utilización de estos colgajos bien de pedículo
lateral o como pedículo medial.
-
Colgajos de transposición simple: Colg. romboide, colg.
de Banner (Figura 4F): Este colgajo ha sido utilizado en la cobertura de la
pared lateral de la nariz diseñando un colgajo sobre la piel laxa del dorso de
la raíz nasal, permitiendo el cierre directo de la zona dadora. Otra
localización de su utilización es la zona nasolabial, la base supraalar y el
borde de la nariz. En este caso se emplea la piel sobrante de la parte alta
lateral de la nariz, en sentido longitudinal. Las limitaciones de este colgajo
vienen dadas por la cantidad útil de tejido según la localización y el tamaño
de la lesión, sin embargo en los casos señalados tiene buena adaptación con
reducido abultamiento. También se utilizan colgajos de transposición simple (Banner)
o colgajos llamados digitales pequeños siendo de aplicación las
características descritas para el colgajo romboide. Este tipo de colgajos de
transposición de piel y tejido celular subcutáneo no estarían indicados en la
reconstrucción de pequeños defectos en la piel rígida y gruesa de la punta o
ala nasal, teniendo su indicación en las regiones de la nariz con una piel
fina y laxa que permitan el cierre directo de la zona donante del colgajo.
Fig.
4. Colgajos locales nasales. A. Colg. dorsonasal de Reiger; B. Colg. axial
frontonasal; C. Colg. de Rintala; D. y E. Colgajos. Bilobulados; F. Colg. de
Banner.
Colgajos de vecindad
Los colgajos de vecindad, son la técnica principal en la
reconstrucción de defectos grandes y profundos. Permiten la cobertura del
hueso o cartílago expuesto y proporcionan vascularización a los tejidos
dañados así como a injertos utilizados en la reconstrucción de la bóveda.
-
Colgajos glabelares (Figuras 5B y 9B): La región
glabelar proporciona tejido redundante que puede ser empleado en distintos
colgajos diseñados para la reconstrucción de pérdidas de sustancia localizadas
en la región superolateral de la nariz, incluyendo el canto medial. El grosor
de la piel de esta región es mayor que la de la zona a cubrir. Esta situación
puede ser ventajosa si se ha extirpado parte de los huesos nasales, quedando
el defecto relleno por el colgajo. Otro aspecto a tener en cuenta es la
presencia de pelos de las cejas en esta área que presentan muchos pacientes,
cuando la reconstrucción incluye al canto medio.
-
Colgajo medial glabelar: Este colgajo es similar al
colgajo de Rintala descrito. La diferencia radica en que el colgajo medial no
se extiende hasta el dorso nasal. Esto hace que no sea útil para defectos
distales de la nariz, pero al no ser tan largo como el de Rintala no presenta
problemas de viabilidad distal. Únicamente permite la cobertura de lesiones
localizadas en la línea media de la parte superior del dorso nasal.
-
Colgajo glabelar de rotación en V-Y: Es una forma
excelente de cobertura de los defectos localizados en el tercio superior del
lateral nasal.
-
Colgajo glabelar de transposición: Este colgajo
representa otra forma excelente de reconstrucción de los defectos localizados
en el tercio superior del lado nasal. La diferencia frente al colgajo glabelar
en V-Y, es el poder ser utilizado para defectos de mayor tamaño y de
profundidad media. Igualmente el cierre de la zona glabelar donante se realiza
por cierre directo sobre una de las líneas de menor tensión. A veces, una
cicatriz recta en la concavidad de la región glabela-puente nasal puede dar
lugar a una brida cicatricial. Otra limitación de este colgajo es que a menudo
la piel es excesivamente gruesa cuando se emplea para la reconstrucción
palpebral en el canto medial.
-
Colgajo glabelar en isla: Es técnicamente más complejo
y tiene pocas ventajas sobre el colgajo directo de transposición.
Frecuentemente el pedículo forma un abultamiento visible sobre el puente
nasal, aunque afortunadamente disminuye con el tiempo. De igual manera el
colgajo en isla tiende al abultamiento debido a su forma circular.
-
Colgajo nasolabial (Figuras 5A y 9D): Este colgajo fue
inicialmente descrito por Dieffenbach para la reconstrucción de defectos
parciales del ala nasal. Sin embargo no suele ser suficiente para la cobertura
de las unidades completas de dorso o punta. Se basa en ramas de la arteria
facial, permitiendo usarse tanto de base superior como inferior incluyendo el
tejido localizado lateral al surco nasolabial. La elevación del colgajo suele
ser realizada en el plano subcutáneo medio, teniendo cuidado de respetar el
plexo subdérmico. Es considerado como el colgajo más utilizado en esta área
gracias a las características de gran movilidad y al permitir el cierre del
defecto secundario mediante sutura directa. Aunque este colgajo se usaba
únicamente en la cobertura cutánea, permite reconstrucciones de todo el
espesor mediante la inserción simultánea de injertos cartilaginosos. Así es
posible restablecer tanto el borde del ala nasal en su parte interna como
externa y prevenir la retracción proximal creando un contorno normal. Otra
ventaja de este colgajo es la posibilidad de realización en isla.
-
Colgajos frontales:
-
Colgajo central de la frente o colgajo indiano (Figuras
5C y 9E): El colgajo frontal es considerado como el método de elección para
reconstruir defectos amplios y de espesor total de los dos tercios inferiores
de la nariz incluyendo la punta nasal, alas, columela y dorso. Clásicamente el
defecto no debía exceder de 3.5 cm, ya que era considerado como el máximo
tamaño de defecto frontal que se puede reconstruir sin necesidad de injerto.
Recientemente Burget y Menick hacen referencia a situaciones de reconstrucción
heminasal o total, donde defectos mayores de 4 cm de diámetro centrales
próximos a la línea del pelo cierran por segunda intención sin necesidad de
injertos, colgajos de rotación o expansores.
Recibe vascularización desde la arteria supratroclear, rama terminal de la
arteria oftálmica dependiente del sistema carotídeo interno.
Todos los pasos de esta reconstrucción pueden hacerse bajo
anestesia local si es necesario, aunque habitualmente se realiza bajo
anestesia general.
El colgajo se levanta sobre el pedículo supratroclear del lado opuesto al
defecto con el fin de facilitar la transposición hacía el defecto. La base del
pedículo se deja entre 1.2 a 1.5 cm de ancho y el extremo distal se marca
según el diseño necesario a las necesidades de reconstrucción. Cuando la línea
de pelo de la frente es baja, el pedículo debe ser ampliado hacia el puente
nasal procurando incluir las ramas terminales de uno de los vasos faciales.
La parte distal del colgajo se eleva en el plano subdérmico
para facilitar el ajuste al defecto. Se continúa la disección por debajo del
músculo frontal y dentro del plano subgaleal, garantizando la integridad del
pedículo supratroclear.
El pedículo del colgajo se divide pasadas tres semanas
readaptando el borde proximal del defecto original así como la reposición de
la base del pedículo necesaria para volver a colocar las cejas en su posición
correcta, desechando el resto de pedículo no utilizado.
-
Colgajo frontal en isla compuesto: Descrito por Meyer
en 1988 en la reconstrucción de pérdidas complejas del complejo ala-punta-columela.
Un injerto de cartílago de la concha se coloca en un bolsillo subcutáneo y dos
pequeños injertos cutáneos se aplican en las porciones laterales para formar
la columela con dos comisuras. El colgajo se basa en el sistema arterial
supratroclear, con tejido celular subcutáneo en forma de isla, que se lleva a
través de un túnel subdérmico hacía el defecto, con mínima cicatriz de la zona
donante.
-
Otros colg. frontales: Los diferentes tipos de colgajos
frontales incluyen: colgajo indiano clásico, colgajo obliquo (Auvert), colgajo
de Gillies (up and down), colgajo de cuero cabelludo (Converse) y colgajo
supraorbitrario (Converse).
-
Colgajo frontotemporal, frontoparietoocipital y colg.
frontogaleal: Colgajos clásicos que actualmente son poco utilizados, igual
que los colgajos cervicofaciales y retroauriculares.
-
Colg. frontotemporal (Figura 5D): Introducido por Smid
en 1952. Este colgajo es de fácil adaptación a las necesidades y estructura de
las lesiones proporcionando un color favorable, con una cicatriz poco notoria
en el sitio donante. Está formado por una parte horizontal superciliar de unos
5 mm de anchura y una segunda temporal destinada a cubrir el defecto. Puede
ser reforzada con injertos de cartílago o cutáneos, según las necesidades de
reconstrucción y según los principios de los colgajos prefabricados se
transfiere tres a cuatro semanas más tarde. El defecto superciliar permite el
cierre directo despegando previamente la piel frontal. El sitio donante
temporal en ocasiones requiere la realización de un colgajo de rotación
preauricular para su cierre. Este colgajo ha sido descrito para pérdidas de la
punta, columela y las dos alas nasales.
-
Colgajo frontoparietoocipital: Galvao en 1981 describe
este colgajo basado en la idea de Converse. Se trata de un colgajo de pedículo
ancho, basado en la rama posterior contralateral de la arteria temporal
superficial. Incluye la piel de la región mastoidea, el área postauricular y
el cuello. El músculo occipital está parcialmente incluido dentro del colgajo.
-
Colgajo frontogaleal: Está basado en los vasos
supratroclear y supraorbitario. A través de una incisión coronal se dejan
expuesto el músculo frontal y la galea. Sobre ellos se levanta un segmento
frontogaleal que puede incluir fragmentos óseos de la tabla externa craneal
subyacente, proporcionando soporte nasal al colgajo. Se transpone el colgajo y
se cubre mediante injertos de piel total de la región retroauricular.
-
Colgajo retroauricular: Washio describe este colgajo en
1969 se trata de un colgajo basado en la arteria temporal superficial,
transportando la piel postauricular y mastoidea en un plano subfascial. Este
colgajo ha sido empleado en la reconstrucción de defectos alares y de
heminariz, especialmente en los niños.
-
Colgajos de mejilla y cervicofaciales: Los colgajos de
avance o rotación de mejilla son utilizados en los defectos de la pared
lateral nasal que se extienden hacía la mejilla. La disección se realiza en el
plano subcutáneo avanzando la mejilla hacía el defecto sin crear una zona
donante. La cicatriz es bien tolerada al quedar esta sobre la pared lateral de
la nariz continuando por el surco nasolabial. Cuando los defectos son mayores
pueden estar indicados colgajos cervicofaciales. Estos colgajos sin eje
vascular definido se basan en la circulación del plexo subdérmico, por lo que
deben evitarse en pacientes fumadores. En estos pacientes se puede trazar
colgajos cervicofaciales musculocutáneos, mediante la inclusión del platisma.
Fig.
5. Colgajos de vecindad. A. Colg. nasolabial; B. Colg. glabelar clásic; C.
Colg. frontal paramedial; D. Colg. frontotemporal.
Colgajos a distancia
Poco utilizados tanto el colg. de Tagliacozzi por la
inmovilidad de la extremidad superior, como los colgajos libres por la
dificultad técnica. El futuro de la reconstrucción nasal podría estar sin
embargo en los colgajos prefabricados, transportados a la localización nasal
como colgajos libres.
-
Colgajo de Tagliacozzi (Figura 6): Descrito hace más de
400 años por este autor en su libro ( 1595 ). Consiste en utilizar un colgajo
random pediculado del brazo, transportado por el propio miembro hasta la naríz
para su reconstrucción. Este método ha dejado de usarse en pro de otros
colgajos como el frontal. Sin embargo recientemente Miller defiende su empleo
debiendo ser considerado en las siguientes situaciones: 1) Pacientes con una
frente estrecha, 2) Cicatriz frontal que pudiera comprometer al pedículo del
colg. frontal, 3) Presencia de lesiones malignas o premalignas en la frente o
4) Fuerte objeción por el paciente a presentar cicatrices faciales añadidas.
La técnica descrita consiste en una primera intervención bajo a. Local donde
se crea un colgajo bipediculado de 8 X 18 cm con la disección completa de la
fascia del biceps. En la segunda intervención el colgajo es pediculado sobre
si mismo y el final del colgajo es incidido en el 80 %. En la reconstrucción
nasal el colgajo se pedicula de base distal. La reconstrucción se realiza de
10 días a 3 semanas desde la segunda cirugía. Finalmente pasados 9 a 12 días
se realiza la sección del pedículo a nivel del labio superior y se repone el
resto en el brazo. Un problema de este colgajo es la diferencia de color de la
piel y la inmovilización del brazo, aunque este autor refiere que no es tal al
estar únicamente inmóvil durante 9 a 12 días.
Fig.
6. Colgajos a distancia. Colgajo del brazo propuesto por Tagliacozzi para la
reconstrucción nasal.
RESTAURACIÓN DE LA MUCOSA Y ESQUELETO NASAL
Antes de realizar la reconstrucción del soporte nasal, se debe
tener la certeza de disponer de un adecuado y suficiente cobertura inmediata.
La reconstrucción nasal implica el mantenimiento de la
permeabilidad de las vía aérea. La combinación de colgajos vascularizados
intranasales con injertos de cartílago, proporcionan un forro interno que
garantiza la permeabilidad y limita la deformidad por retracción. Los colgajos
septales o los colgajos bipediculados permiten el soporte en un solo episodio,
sin embargo son moderadamente complejos de realización, en ocasiones causan la
obstrucción temporal de la vía aérea por el edema. A pesar de las limitaciones
siguen siendo de elección el paciente joven.
En el paciente anciano Burget propone el empleo de injertos cutáneos. Precisan
por supuesto de un lecho adecuado y no permiten la inclusión de injertos de
cartígago. Son de utilidad en los casos donde existe la destrucción de la
mucosa y del soporte, sin afectación cutánea externa. En las lesiones por
sífilis se presenta esta situación y ya Gillies utilizaba injertos cutáneos
para restablecer el forro interno nasal. Otra situación en la que se emplean
los injertos cutáneos es bajo un colgajo frontal, obteniendo así cobertura
externa e interna. Mediante la inclusión de injerto de cartígago dentro del
colgajo frontal se añade soporte al colgajo en la reconstrucción nasal.
Para proporcionar soporte nasal se han utilizado
principalmente tejidos como cartílago o hueso, e incluso implantes inertes.
Generalmente el hueso fue utilizado de preferencia por conservar la forma
frente a los cartílagos. En defectos simples de dorso sin depresión de la
punta, suele ser válido el empleo de injertos costales o implantes de
silicona.
Injerto en forma de L (Figura 7A)
Es utilizado en casos de marcada depresión de dorso nasal que
incluye la depresión de la punta. Ha sido utilizada la tabla interna de la
cresta ilíaca, obteniendo el injerto en una sola pieza, aunque también puede
unirse dos fragmentos. También se consigue a partir de injertos
osteocarlilaginosos costales. En injerto se coloca desde la espina nasal
extendiéndose por el dorso la porción ósea. El inconveniente que tiene es que
suele dejar una colmuela excesivamente ancha. Mediante la utilización del
injerto óseo único fijado a la raíz nasal extendido hacia la punta, se
garantiza el soporte en línea média sin el engrosamiento de la colmuela.
Colgajos septales
Millard describe La utilización de un colgajo septal a partir
del resto, aumentando el ángulo nasal. Posteriormente Burget lo emplea como
colgajo compuesto para proporcionar mucosa y soporte dorsal mediante el
pivotado anterior del mismo. Es posible movilizar el septo anterior completo
sobre un pedículo de 1.2 cm de ancho, basado en la rama septal de la arteria
labial superior (Figura 7B)
Implante de silicona
Estaría indicado en pacientes con una cobertura adecuada tanto
interna como externa. Presenta la ventaja frente a los injertos de una
morbilidad menor, sin embargo el riesgo de perforación de la mucosa y el
riesgo de contaminación deben tenerse presentes con los implantes. Otra
indicación sería en niños en edad de crecimiento. Los implantes en este caso
son sustituidos por otros de mayor tamaño según el crecimiento del niño hasta
el definitivo a los 16 a 18 años.
Fig.
7. Restauración del esqueleto nasal. A. Injerto en “L” de cartílago costal y
concha auricular; B. Colg. septal compuesto condromucoso de pivotado anterior
según Burget, basado en la rama septal de la arteria labial superior.
RECONSTRUCCIÓN NASAL TOTAL
En la reconstrucción nasal total son tres las estructuras
anatómicas requeridas: 1. Suficiente cobertura externa cutánea, 2. esqueleto
que garantice la estructura y soporte nasal, y 3. Adecuado forro interno que
garantice la permeabilidad de la vía aérea.
Orticoechea emplea colgajos frontoauriculares de ambos lados
en la reconstrucción nasal total. En varios episodios quirúrgicos obtiene el
tejido necesario de la zona. La piel retroauricular y de la región mastoidea
para la cobertura externa. El cartíago de la concha junto a una porción de
hueso temporal y de la mastoides es utilizado como soporte y la piel que
recubre la concha anteriormente como forro interno.
Ortiz Monasterio combina la utilización de colgajos locales
como los nasolabiales, colgajos de mejilla o glabelares junto a injertos óseos
y cartilaginosos y el colgajo frontal como cobertura cutánea de elección.
Burget y Menick proponen la reconstrucción mediante varios
pasos que incluyen: 1. avance anterior del colgajo compuesto condromucoso
septal, 2. injerto del octavo cartílago costal unido mediante alambre a los
huesos nasales remanentes, 3. colgajos de mucosa del colgajo septal que se
transponen caudalmente para recrear la mucosa vestibular junto a colgajos
nasolabiales volteados, 4. Injerto de cartílago conchal del que se obtienen
mediante tallado varios fragmentos destinados a punta, colmuela y alares
(Figura 8). Finalmente colgajo frontal para la cobertura externa de los
cartílagos (Figura 10).
Reconstrucción microquirúrgica. La posibilidad de transferir
tejidos óseos junto a los colgajos libres permite no solo la cobertura externa
sino también garantizar la estructura nasal mediante la restauración del
soporte. Ejemplos de utilización de esta técnica son el colgajo libre del
dorso del pie con la inclusión de parte del 2º metatarsiano o el colgajo
radial antebraquial con fragmento de hueso radial.
La reconstrucción microquirúrgica de los defectos totales de
la nariz puede mejorarse en el futuro con la aplicación de los principios de
“prefabricación”de colgajos.
Fig.
8. Reconstrucción nasal total. La estructura esquelética se realiza mediante
injertos en “L”, colg. septal e injertos de concha auricular para los alares.
La estructura es cubierta posteriormente mediante un colgajo frontal.
Fig.
9. Distintos colgajos de cobertura nasal. A. Colg. bilobulado; B. Colg.
glabelar; C. Colg. dorsonasal; D. Colg. nasolabial y E. Colgajo frontal
paramedial.
Fig.
10. Reconstrucción nasal subtotal. Caso clínico que precisó de colg.
nasolabiales y colgajo frontal prefabricado con injertos costales.
ALGORITMO DE LA RECONSTRUCCIÓN NASAL
El fin de la reconstrucción nasal debe ser el conseguir por un
lado el mejor resultado estético y proporcionar una vía aérea estable y
humificada.
Manson et al. Ofrecen en 1979 un planteamiento de orientación
en la decisión de la técnica empleada en las distintas situaciones de
reconstrucción nasal. El punto de partida lo determina la necesidad bien de
cobertura cutánea, reconstrucción de las estructuras rígidas de soporte o bien
de la mucosa. Si la necesidad es de cobertura cutánea del total de la nariz o
de los 2/3 proximales, se debe pensar en la utilización de un injerto cutáneo
de espesor total o bien un colgajo frontal medial. Si el defecto cutáneo es
del 1/3 distal la indicación sería un colgajo nasolabial o un colgajo frontal
oblicuo. Según localización más concreta, defectos localizados en la región
glabelar estaría indicado un colgajo local de preferencia a un injerto de
espesor total, mientras si se trata de la parte central la preferencia estaría
en la utilización del injerto. Si el defecto está en la punta nasal, la
utilización de un colgajo local tipo banner o bilobulado y finalmente si está
en el borde de la ventana nasal, se debe pensar en un injerto compuesto.
En defectos del soporte nasal totales o que afectan a los 2/3
proximales, estaría indicado el empleo de un injerto óseo. Si afecta
únicamente al 1/3 distal, la reconstrucción se haría mediante un injerto
compuesto.
Finalmente si la necesidad de reconstrucción afecta a la
mucosa, se debe considerar un colgajo volteado si afecta a la punta o a los
2/3 proximales, un colgajo en bandera o un injerto de mucosa o cutáneo de
espesor parcial si afecta al 1/3 distal completo y un injerto compuesto si
afecta únicamente al borde de la ventana nasal.
Finalmente recordar que en casos graves, existe la posibilidad
de utilización de prótesis externas faciales (Figura 11).
Fig.
11. Prótesis nasal externa. Caso clínico grave de secuelas faciales que fue
favorecido mediante epítesis.
BIBLIOGRAFÍA
-
Antia N. H., Daver B. M. Reconstructive surgery for nasal
defects. Clin. Plast. Surg. 8:535, 1981.
-
Becker F. F., Langford F. P. J. Local flaps in nasal
reconstruction. Facial Plast. Surg. Clin. 4:505, 1996.
-
Burget, G. C. Aesthetic restoration of the nose. Clin. Plast.
Surg. 12:463, 1985.
-
Burget, G. D., Menick, F. J. The subunit principle in nasal
reconstruction. Plast.
Reconstr. Surg. 76:239, 1985.
-
Burget, G. C., Menick, F. J. Nasal support and lining: the
marriage of beauty and blood supply. Plast. Reconstr. Surg. 84:189, 1989.
-
Burget G. C., Menick F. J. Nasal reconstruction: seeking a
fourth dimension. Plast. Reconstr. Surg. 78:145, 1986.
-
Burget, G., Menick, F. Aesthetic reconstruction of the nose.
St. Louis: Mosby. 1994.
-
Manson, P. N., Hoopes, J. E. Chambers, R. Q. et al. Algorithm
for nasal reconstruction. Am. J. Surg. 138:528, 1979.
-
Marchac, D., Toth, B. The axial frontonasal flap revisited.
Plast. Reconstr. Surg. 76:686, 1985.
-
Marín G. Reconstrucción de la nariz. En cirugía plástica
reconstructiva y estética. Vol. III: Editor: Ediciones científicas y técnicas
S.A. Masson, Barcelona, 1994. 2226-2235.
-
Mazzola, R. F., Marcus, S, History of total nasal
reconstruction with particular emphasis on the folded forehead flap technique.
Plast. Reconstr. Surg. 72:408, 1983.
-
McCarthy, J. G. et al. The median forehead flap revisited: the
blood supply. Plast. Reconstr. Surg. 76:866, 1985.
-
Meyer R. Cirugía reconstructiva de la nariz. En cirugía
plástica reconstructiva y estética. Vol. III: Editor: Ediciones científicas y
técnicas S.A. Masson, Barcelona, 1994. 2214-2223.
-
Millard, D. R. Jr. Aesthetic reconstructive rhinoplasty. Clin.
Plast. Surg. 8:169, 1981.
-
Miller, T. A. The Tagliacozzi flap as a method of nasal and
Palatal reconstruction. Plast. Reconstr. Surg. 76:870, 1985.
-
Ortiz-Monasterio F. Reconstruction of major nasal defects.
Clin. Plast. Surg. 8:565, 1981.
-
Rybka F. J. Reconstruction of the nasal tip using nasalis
myocutaneous sliding flaps. Plast. Reconstr. Surg. 71:40, 1983.
-
Shaw W. W. Microvascular reconstruction of the nose. Clin.
Plast. Surg. 8:471, 1981.
-
Spear, S. L. Kroll, S. S. Romm, S. A new twist to the
nasolabial flap for reconstruction of lateral alar defects. Plast. Reconstr.
Surg. 79:915, 1987.
-
Yanai, A., Nagata, S. Tanaka H. Reconstruction of the
columella with bilateral nasolabial flaps. Plast. Reconstr. Surg. 77:129,
1986.
