TEMA 28. RECONSTRUCCION AURICULAR CONGENITA Y ADQUIRIDA

Carlos Gullón Cabrero. Residente 5º año. Hospital Universitario Ramón y Cajal (Madrid)
Esteban Sarmentero Ortiz. Residente 4º año. Hospital Universitario Ramón y Cajal (Madrid)
Manuel Bermúdez Piernagorda. Jefe de servicio. Hospital Ramón y Cajal (Madrid)
Jesús Barros Martínez. Médico Adjunto. Médico adjunto. Hospital Ramón y Cajal (Madrid)





  DEFECTOS CONGENITOS: MICROTIA

Es el resultado de un desarrollo embriológico incompleto y por tanto se presenta con varios grados de deformidad. El pabellón auricular (p.a.) constituye una pequeña porción de la superficie corporal pero es probablemente la estructura más sofisticada y compleja morfológicamente. Por ello es necesario una comprensión tridimensional para conseguir resultados satisfactorios en cirugía reparadora total o subtotal.

  Historia

La primera reparación auricular referida aparece en el Susruta Samhita en el que se constata la reparación del lóbulo mediante un colgajo de mejilla. Tagliacozzi, en 1597 describe la reparación de defectos superiores e inferiores con colgajos de piel retroauricular. Gillies, en 1920, enterró cartílago costal esculpido bajo mastoides que posteriormente movilizó con un colgajo cervical. Es Tánzer, en 1959, quién establece las bases de la moderna cirugía reparadora auricular introduciendo el cartílago costal autógeno como fuente de injerto, en un sólido bloque. Sus excelentes resultados han hecho llegar la técnica por él descrita hasta nuestros días.
El uso de materiales inorgánicos y alloplásticos (polietileno, malla de nylon, poliester, Marlex, Teflón) llegó a ser común introduciendo Cronin en 1966 la silicona como estructura de soporte, práctica que se ha abandonado por la alta incidencia de complicaciones.

  Anatomía

La reparación quirúrgica del p.a. es difícil por la compleja y delicada estructura de su cartílago elástico envuelto en una fina cubierta de piel. El armazón de cartílago esculpido puede reproducir la totalidad de la oreja excepto el lóbulo, de consistencia fibro-adiposa. En la mayoría de los casos de microtia la presencia de vestigios del lóbulo resulta de enorme utilidad en la restauración del mismo (Fig. 1).

Fig. 1. 1: helix, 2: crura superior, 3: fosa triangular, 4: escafa, 5: crura inferior, 6: porción inferior de la concha, 7: raiz del helix, 8: antehelix, 9: trago, 10: porción superior de la concha, 11: antitrago, 12: cisura intertrágica, 13: lóbulo.

  Vacularización

Procede de las arterias temporal superficial y auricular posterior que pueden nutrir una oreja avulsionada en su práctica totalidad a través de finos pedículos.(Fig. 3 y 4).

Figs. 3 y 4. 1: arteria temporal superficial, 2: arteria carótida externa, 3: arteria auricular posterior.

  Inervación

Procedente del nervio auricular mayor. Las porciones superiores están inervadas por el occipital menor y aurículo temporal. La concha por una rama de vago ( Fig. 2 ).

Fig. 2. 1: nervio auricular mayor, 2: nervio occipital menor, 3: rama auriculotemporal del trigémino, 4: rama auricular del vago.

  Etiología

Incidencia: 1 de cada 6000 nacidos. Es dos veces más frecuente en el sexo masculino. El ratio estimado derecha, izquierda, bilateral es 5:3:1.

Factores hereditarios: Han sido descritos diversos tipos de anomalías auriculares hereditarias: depresiones auriculares y sinus, apéndices preauriculares, deformidades “en copa” y sordera, todas ellas entidades hereditarias con carácter dominante.

Anomalías auriculares asociadas a sordera han presentado ambos tipos de herencia, dominante y recesiva. Otras asociaciones se han encontrado entre familiares con fisura palatina, paladar ojival, sdrs. De primer y segundo arco, disostosis mandíbulo-facial y deformidad auricular “en copa”.

  Consideraciones embriológicas

Como deformidad aislada la microtia es extremadamente inusual y lo normal es que se encuentre asociada a defectos que impliquen el canal auditivo externo, el contenido del oído medio (distorsión, fusión o hipoplasia de la cadena de huesecillos) y, o falta de neumatización de las celdillas mastoideas. Estas alteraciones conllevan una posición anómala del nervio facial que queda expuesto a lesiones quirúrgicas en la caja del oído medio fundamentalmente.

La microtia suele presentarse enmarcada en el sdr. de microsomía hemifacial pudiendose asociar a anomalías mandibulares, de maxilar superior, zigoma, hueso temporal, macrostomía, hendiduras faciales laterales, atrofia de la musculatura facial y ocasionalmente alteraciones palatinas, linguales y de la glándula parótida.

Existe una incidencia incrementada de anomalías del tracto genitourinario, especialmente en sdrs. de primer y segundo arco branquial.

El oído interno, de distinto origen embrionario que el medio y externo raramente está implicado en los casos de microtia –0.3%-.

  Consideraciones otológicas

El déficit de conducción permite una audición de aproximadamente el 40%. Los pacientes con microtia bilateral y preservación del oído interno desarrollan un lenguaje normal con ayuda de dispositivos que mejoran la conducción ósea. La cirugía del oído medio solo debe plantearse cuando por el resultado de la misma pueda conseguirse que la diferencia de audición con el lado sano se reduzca a 15-20 db. Si no es así no se conseguirá audición binaural, por lo que sólo pacientes seleccionados deberán someterse a esta cirugía que por otro lado no está exenta de riesgos.

La cirugía sobre el oído medio se plantea principalmente en casos de microtia bilateral, en los que debe perseguirse una audición suficiente para el desarrollo normal del lenguaje, y esta debe conseguirse antes de los doce meses de edad.

Es preferible, en general, completar la reconstrucción auricular antes de acometer la cirugía del oído medio porque se preserva piel auricular y en campo quirúrgico está libre de cicatrices, si bien el p.a. reconstruido restringe el campo quirúrgico necesario para la cirugía del oído medio.

  Edad recomendada

Puede variar, pero debido a que se necesita cierto volumen de cartílago costal y que el crecimiento de la oreja alcanza su tamaño adulto a los 10 años, este podría considerarse el momento ideal. Sin embargo, factores psicológicos llevan en nuestro medio a no demorar la intervención más allá de los cinco años. A la edad de 6 años la oreja alcanza un tamaño de 6 ó 7 mm. inferior a la edad adulta. Tanzer demostró crecimiento similar en la oreja reconstruida en la dimensión vertical en períodos de 10 a 16 años pero el papel jugado por los tejidos blandos y el cartílago no ha sido delimitado convenientemente.

Una segunda referencia establece que la circunferencia torácica a nivel del apéndice xifoides debe ser de 60 cms.

  Cirugía

Describiremos la técnicas propuestas por Brent (1980) y Nagata, que reduce de cuatro a dos, los tiempos quirúrgicos, aunque ambas técnicas están íntimamente basadas en la ideada por Tanzer.

• Construcción del patrón: Puede usarse como patrón la oreja cotralateral sana utilizando un lámina transparente sobre la cual dibujaremos los contornos que presenta. La dimensión del p. a. de un adulto es de 32 por 60 mms., siendo el espesor cutáneo de 2 mms. por lo que el armazón deberá tener 28 mms. por 58 mms. Los rebordes de helix y antehelix tendrán 3 mms.

• Posición del implante: La localización anatómica de la oreja se calcula trazando una línea que va desde el reborde orbitario inferior al límite superior del meato auditivo externo. Se obtiene así la línea de Frankfurt horizontal. Esta línea corta en dos mitades de igual tamaño al pabellón auricular. El eje mayor de la oreja presenta una inclinación de 15 a 30º respecto a un eje vertical. Es útil la determinación de la distancia entre el canto externo y la raiz del helix en el lado sano (Fig.5).

Fig. 5.

• Fabricación del armazón cartilaginoso: Los cartílagos costales (c. c.) se disecan en bloque del mismo lado que la microtia (Brent) o del lado contralateral (Nagata) dejando in situ el pericondrio posterior girando en el último caso el c. c. 180º aprovechando la configuración anatómica de los 6º, 7º y 8º cartílagos costales. Estos se obtienen a través de una incisión horizontal u oblicua justo bajo el borde costal. Tras la división del oblicuo externo y recto abdominal el patrón usado se sitúa sobre los cartílagos 6º y 7º expuestos para determinar la extensión necesaria del mismo. . La disección se hará preservando el pericondrio posterior (Fig. 6). Si se produce un desgarro pleural debe colocarse un catéter intratorácico, procediéndose a continuación a la reparación por planos. Cuando la sutura cutánea se ha completado el catéter se conecta a succión, el pulmón se expande y en ese instante se retira rápidamente el catéter . Una radiografía intraoperatoria confirmará que hemos conseguido nuestro propósito Debe recordarse que la unión de estos cartílagos es una articulación fibrosa atípica o una sinovial rudimentaria y no una sincondrosis, por lo que es importante preservar el pericondrio para dar estabilidad entre otras razones. Sobre el contorno básico se debe tallar un escalón sobre el cual se sutura el hélix. Después se tallan sobre el bloque el surco del hélix , la fosa triangular y el antitrago. Sobre el antehelix esculpido fijaremos las cruras superior e inferior para realzar el relieve, cuyos límites superior e inferior deben quedar a 3 mms. de lo que será el hélix. El hélix se obtiene separadamente con cartílago de la primera costilla flotante. Un buen resultado pasa por definir bien los bordes de hélix y antehélix (Figs. 7 y 8). Si optamos por el procedimiento de Nagata (procedimiento en dos tiempos) debemos completar el armazón con la fabricación del trago y cisura intertrágica.( Figs. 9 y 10).

Fig. 6 y 7. Excavación del armazón.

Fig. 8. Definición de helix y antehelix por injerto superpuesto de cartílago costal.

Fig. 9. Representación esquemática de trago y cisura intertrágica.

Fig. 10. Armazón con todos sus componentes, según Nagata.

• Implantando el armazón cartilaginoso: Técnica de Brent: a través de una incisión anterior al vestigio auricular se realiza la disección cuidadosa del bolsillo auricular cuidando la preservación del plexo vascular subdérmico. Una evaluación cuidadosa del status vascular del colgajo cutáneo haría recomendable evitar el uso de agentes vasoconstrictores. La disección de la piel de los vestigios auriculares debe ser muy precisa. Estos se extirpan. La disección debe exceder 1 o 2 cms. el tamaño del armazón propuesto para permitir su proyección. El armazón desplaza la piel en dirección postero-superior situando la línea de implantación del pelo en una posición favorable.
  La succión a través de un drenaje colapsará y fijará la piel al armazón de un modo más seguro que suturas transfixiantes, si bien ,protegiendo éstas con gasas vaselinadas aseguraremos una mejor definición de la estructura.

• Complicaciones: Un manejo postopratorio cuidadoso es imperativo para el éxito así como para evitar complicaciones que pueden llevar al fracaso total de la cirugía. La infección precoz no cursa con dolor o fiebre, sino con eritema, edema, fluctuación, exudación o una combinación de estos. En ese momento debe iniciarse antibioterapia intensiva. La necrosis del colgajo cutáneo puede resultar de una tensión excesiva por resultar el bolsillo insuficiente, por suturas transfixiantes demasiado apretadas o por daño del plexo vascular tras una disección poco cuidadosa. Pequeñas ulceraciones localizadas pueden curar con un tratamiento adecuado local, que evite la desecación e infección del cartílago expuesto y la protección del mismo durante el sueño. Si la necrosis cutánea es generalizada puede emplearse un colgajo de piel local o un colgajo de fascia parietotemporal más injerto cutáneo.

• Cuidados al alta: Evitar dormir sobre la oreja reconstruida y usar almohadas blandas para evitar un aplanamiento del borde del hélix son medidas aconsejables.

• Procedimientos quirúrgicos complementarios: La rotación del lóbulo, la separación del marco auricular, la profundización de la concha o la formación del trago son procedimientos que pueden realizarse de modo independiente o combinado. Como ya se ha expuesto todos estos procedimientos, excepto la separación del marco auricular, se realizan en un solo tiempo si seguimos el esquema quirúrgico propuesto por Nagata.

• Rotación del lóbulo: Para Brent, mejor en un segundo tiempo, porque es más facil determinar la posición adecuada sobre un armazón sólidamente posicionado. La reposición se realiza esencialmente mediante una zetaplastia de transposición de un colgajo de base inferior (Fig. 11).

Fig. 11.

• Construcción del trago y definición de la concha: Puede reproducirse el trago, excavarse la concha e imitar un meato audito en un solo tiempo. Un modo sencillo de reconstruir el trago (Brent) es labrar un injerto compuesto condrocutáneo en forma de “J” extraído de la concha contralateral, en el que la escotadura intertrágica queda representada por la curva de la “J” ( Fig. 12).

Fig. 12.

• Separación del armazón: La separación auricular de la región posterior auricular se consigue incidiendo sobre la superficie posterior de la oreja reconstruida, separándola de la cabeza preservando una delgada capa de tejido conectivo que servirá de lecho receptor de un injerto cutáneo. La piel retroauricular avanza hasta el surco (Fig.13).

Fig. 13.

• Manejo de la línea del pelo: Debe evitarse implantar el armazón en una posición anterior o inferior a la deseada en un intento de evitar piel con pelo. Un injerto cutáneo nos proporcionará piel sin pelo pero de peor calidad, por ello la depilación definitiva parece ser la opción más deseable. Si auguramos un bolsillo pequeño y la línea del pelo cubrirá nuestro armazón podemos planear de modo primario la cobertura del armazón mediante un colgajo de fascia temporal sobre el que situaremos un injerto cutáneo.

• Técnica de Nagata: En un primer tiempo se realiza el implante del armazón cartilaginoso que incluye el componente del trago y cisura intertrágica, se coloca el lóbulo en posición normal y se extirpa el tejido celular subcutáneo a nivel del canal auditivo externo con lo que se consigue una impronta que imitará la presencia de éste. El abordaje se realiza mediante una incisión en “W” que permite la transposición del lóbulo y define la escotadura intertrágica ( Fig. 14). Sobre el área inferior al conducto auditivo y adyacente a la escotadura intrtrágica se deja intacto un pedículo subcutáneo que rodearemos con el armazón cartilaginoso (Fig. 15).

Fig. 14. Incisión en "W": A: área de pedículo subcutáneo que quedará rodeada por el armazón cartilaginoso. Puntos b y c: se aproximan y definen así la escotadura intertrágica.

Fig. 15. Disección del bolsillo subcutáneo. A. Colgajo de rotación del lóbulo, B. Excavación del meato, C. Pedículo subcutáneo.

En un segundo tiempo y último se procede a la separación del marco auricular. Primero se obtiene un injerto cutáneo de espesor parcial de un área retroauricular preservando in situ los folículos pilosos. Tras separar el cartílago de la región mastoidea se interpone entre ésta y la concha un fragmento de cartílago que proyectará la oreja. Se cubre con un colgajo de fascia temporoparietal a través de un tunel subcutáneo superior y se cubre con el injerto previamente obtenido (Fig.16).

Fig. 16. 1: zona donante del injerto, 2: fascia parietotemporal, 3: bloque cartilaginoso, 4: tunel subcutáneo.
 

  DEFECTOS CONGENITOS: PABELLON AURICULAR CONSTRICTO

Tanzer denominó bajo este epígrafe un grupo de anomalías en las que el hélix aparece como un anillo que constriñe el contorno del pabellón auricular. El hélix y la concha adquieren una forma de copa y se observan distintos grados de aplanamiento del antehélix. Es necesario individualizar cada caso para establecer la indicación quirúrgica.

Si el colapso del hélix es el defecto principal y la discrepancia en altura es mínima puede sencillamente excindirse el tejido que produce la distorsión. Si necesitamos incrementar la longitud de la oreja el cartílago de disposición anómala, -oreja “decapitada”-, puede usarse como un colgajo para reinstaurar la longitud normal (Fig.17).

Fig. 17.

Discrepancias moderadas en altura precisan aumento de longitud del cartílago por modificación del cartílago presente o injertos de concha contralateral. Debe visualizarse bien la estructura del cartílago mediante una disección generosa del colgajo cutáneo que lo recubre.
Si el defecto produce una discrepancia en altura de 1.5 cms. Deben reconstruirse piel y cartílago como si se tratase de una microtia.