Técnicas quirúrgicas

El primer caso reportado fue desarrollado en el año 390 a.C por un médico Chino desconocido. El gran auge vino a finales del s. XIX y principios del s. XX con los aportes de LeMesurier, Tennison y Millard, este último diseñó la técnica más comunmente usada en la reparación de fisura unilateral. Los resultados son cirujano-dependiente.

• Labio leporino cicatricial o forma larvada

  Es una forma larvada o frustrada de fisura labial, sería la lesión más benigna. Se caracteriza por:

  a) Una pequeña depresión del borde mucoso o muesca.

  b) Un surco vertical en el labio.

  c) Puede haber asociada deformidad nasal.

  La cirugía de las formas larvadas consiste en realizar la técnica de Rose-Thonson (Figura 4) en el cierre en línea recta mediante: decorticación y cierre de los bordes de la fisura; el factor crítico para valorar el cierre directo es la altura vertical del labio. Si la longitud del lado afecto es aproximadamente igual al lado sano, la imperfección del bermellón puede ser extirpada fuera de la cicatriz mediante incisión elíptica y suturada en línea recta, puede a veces necesitar colgajos triangulares o Z-plastias por encima del borde del bermellón para alargar la cicatriz y mejorar el contorno; también si es preciso se realiza una Z-plastia por detrás del borde libre del bermellón para alargar la cicatriz del cierre (Figura 5).

Figuras 4 y 5.

Si la diferencia excede de 1 a 2 mm, se recurrirá a la reparación mediante la técnica rotación-avance de Millard. La corrección nasal ligera es aplazada posterior-mente mediante una rinoplastia en la adolescencia cuando la corrección labial se realice con cierre en línea recta; pero en casos de deformación nasal moderadas o con una deformidad mínima que requieran una corrección labial con rotación-avance, la deformidad nasal es realizada en el mismo momento de la reparación labial.

• Labio leporino unilateral

  En la reparación del labio fisurado unilateral se han empleado un número amplio de técnicas cuya elección está en función de la experiencia del cirujano y de la corrección del defecto nasal asociado que se quiera conseguir, todas ellas presentan ventajas y desventajas a la hora de su aplicación, dejan cicatrices visibles que se ven sometidas a retracción produciendo cambio en el resultado final. En general deben evitarse las técnicas que introducen tejidos laterales del labio desplazados a la línea media, o que deformen el arco de Cupido, manteniendo una simetría labial y nariz balanceada, todo ello con mínima cicatriz.

  Las técnicas más empleadas actualmente son:

  • Técnica de los colgajos cuadrangulares de Le Mesurier.

  • Técnica de colgajos triangulares: Técnica de Tennison-Randall, técnica de Mirault-Blair-Brown y técnica de Skoog.

  • Técnica de los colgajos triangulares equiláteros de Malek.

  • Técnica de rotación avance de Millard.

  Los procedimientos de 1 al 3 dejan cicatrices inferiores (Z-plástias) más visibles, mientras que la técnica de Millard la Z-plástia es superior.

  • Técnica de los colgajos cuadrangulares de Le Mesurier: Esta técnica crea un arco de Cupido artificial al desviar el colgajo a través del borde inferior del labio, no resuelve la malformación nasal. Mediante una serie de puntos constantes y variables (Figura 6), se diseña un colgajo cuadrangular inferior en el lado externo que supone 1/3 de la altura del labio fisurado. Gran parte de los labios así tratados muestran un arco de Cupido excesivamente largo en el lado afecto, mientras que es relativamente grueso en la parte sana, la cicatriz cruza el filtrum y con el tiempo el crecimiento altera la simetría. Como ventaja, produce un bermellón y línea cutáneomucosa simétrica, el riesgo es menor que en los colgajos triangulares, en las grandes hendiduras puede soportar mejor la tensión, y sobre todo, ésta técnica es de gran valor para la reconstrucción de un labio cuando ya han sido destruidos los límites anatómicos en una operación anterior; sólo entonces está indicada la construcción de un arco de Cupido artificial.

  

  Figura 6.

  • Técnica de colgajos triangulares de Tennison-Randall: Esta técnica de Z-plastia inferior, preserva el arco y sigue vigente en la actualidad. Su finalidad es descender la línea cutáneomucosa interna del labio fisurado y colocar el arco de Cupido en posición normal, mediante un colgajo triangular inferior desde el lado externo de la fisura interdigitado (Figura 7). Los resultados son buenos si las medidas son cuidadas y las cicatrices son perfectas, pero la corrección secundaria de esta técnica es más difícil incluso que en la del colgajo cuadrangular.
    Tiene la desventaja de interrumpir la columna de filtrum, desvía la atención hacia la parte inferior del labio, altera la fosa y fuerza la escisión de tejidos que impiden corregir el amplio defecto nasal. Está indicada en todo tipo de fisura unilateral, especialmente para fisuras amplias con grandes deficiencias de tejidos, dada la exactitud de sus medidas, requiere escasa experiencia.

   

  

  Figura 7.

   

  • Técnica de rotación-avance de Millard: Consiste en la rotación de un colgajo de la vertiente interna y avance de la externa, introduciendo tejido lateral en la vertiente externa de la fisura labial, permitiendo el tratamiento de la deformidad nasal asociada disecando la base alar y avanzándola a medial en el mismo acto quirúrgico. Talla los colgajos en la parte superior de la fisura, tendiendo a corregir las asimetrías del piso de la nariz y a disimular las suturas, la cicatriz transversa queda en el pliegue subnarinario y la vertical en la cresta del filtrum del labio fisurado (Figura 8).

   

  

  Figura 8.

  Es adaptable a todas las fisuras unilaterales, con la ventaja de desechar poco tejido, preservar el arco de Cupido, la columna y el surco del filtrum; tensión llevada hacia el tercio superior del labio, las cicatrices quedan cubiertas por las líneas naturales y presenta mejor corrección nasal. Tiene la desventaja de cálculos subjetivos, cicatriz a veces retráctil, deforma la ventana nasal y al no abrir el borde externo del labio, a veces queda engrosado.
  Los criterios de elección entre la técnica de Tennison-Randall y Millard suele ser orientativo a los gustos del cirujano, se puede determinar en función de la cuantificación del tamaño o altura del prolabio medial en relación con el lado sano; así pues, si resulta ser >50% del lado sano se recurre a la técnica de Millard, mientras que de serlo <50% se emplea la técnica de Tennison-Randall. Esto es orientativo y la técnica de Millard suele ser aplicable en todos los casos.
  La técnica de Millard tiene 2 variantes en fisura unilateral: Millard I correspondería a la técnica inicial descrita y Millard II se aplica en labios fisurados unilaterales completos. Se diferencia en el desprendimiento que debe practicarse en el ala enferma, con objeto de movilizarlo y redondearlo, además el corte pronunciado en el suelo nasal y la unión de la sutura a la columela permite un alargamiento de ésta).

• Labio leporino bilateral

  Se asocia generalmente a fisura completa del paladar primario, no existiendo alteración del paladar secundario; y cuando exista, se debe tener en cuenta que se asocia en este caso con anomalías del oído medio. El aspecto inicial y el resultado postoperatorio cambia asombrosamente (Figura 9).

Figura 9.

Todavía no se ha encontrado la solución perfecta para la fisura bilateral de labio, la mayor deficiencia de tejidos en el elemento central contribuye a hacer más difícil la reconstrucción. En este tipo de fisura, además de la ausencia de restos del arco de Cupido, muestra una disminución, en sentido vertical, de distinta intensidad desde la punta nasal al punto más inferior del prolabio; bien en el prolabio, la columela o en ambos, incorporar el prolabio al labio tiene ciertas ventajas evidentes, pero hace descender la punta de la nariz. Una de las normas principales en el tratamiento de la fisura bilateral es que el prolabio ha de constituir la totalidad de la altura del nuevo labio en su parte central. Cuando este sea muy hipoplásico, habrá de ser alargado mediante procedimiento plástico.

En el tratamiento del labio fisurado bilateral deben seguirse los principios propuestos por Cronin en 1957:

• El prolabio será usado para conseguir la longitud vertical completa del labio.

• El bermellón del prolabio es volteado hacia abajo para revestimiento mucoso.

• Reconstrucción del bermellón central con colgajos miocutáneos de avance laterales.

• El reborde del bermellón desde segmentos laterales.

• Ninguna piel labial lateral sería usada bajo el prolabio.

• Reposición de premaxila, vía quirúrgica u ortodóncica.

• Corrección ortopédica del colapso de segmentos maxilares laterales.

• Injerto óseo para estabilizar la premaxila si está suelta.

En el labio fisurado bilateral la premaxila se encuentra mantenida únicamente por el septo nasal, no estando anclada lateralmente y se proyecta hacia delante. En apariencia no existe columela y el prolabio arranca directamente de la punta nasal y carece de musculatura. Las alas nasales están ensanchadas y proyectadas lateralmente. La premaxila se encuentra desarrollada en grado variable conteniendo, generalmente los cuatro incisivos. Es preciso tener en cuenta en el tratamiento del labio leporino bilateral:

• Si la fisura labial y palatina es completa.

• Tamaño y posición de la premaxila y prolabio.

• Longitud de la columela.

• En las fisuras bilaterales completas, hay que observar si existe espacio interalveolar suficiente para albergar la premaxila.

La premaxila se proyecta tanto por el desarrollo del septo nasal como por efecto de las tuberosidades maxilares laterales. En función del grado de protrusión:

• Si es pequeño, puede realizarse la reparación del labio con poca tensión.

• Si es mayor, precisa métodos de corrección:

  a) Cinchas elásticas que realizan tracción externa hacia atrás: (ortopedia maxilar) preferentemente más usada, precisa colaboración de la madre Se corrige en 2 ó 3 meses desde el nacimiento. Si falla está indicada la adhesión labial o el retroceso quirúrgico.

  b) Adhesión labial: Indicado en premaxila poco protuyente, fallo de los métodos conservadores o poca colaboración materna.

  c) Dispositivos de tracción intraoral.

  d) Retroceso quirúrgico de la premaxila: Sólo indicada cuando otros métodos fracasan incluida la adhesión labial, también en niños de mayor edad sin premaxila corregida.

  e) Cierre de la fisura en un lado: se cierra primero la fisura en su lado más amplio y el segundo lado es cerrado a los 2ó 3 meses cuando los tejidos del primer cierre están blandos.

• Métodos de reparación labial en el labio leporino bilateral

  Actualmente, las aplicaciones del prolabio consisten en prever la total dimensión vertical del labio central; la porción lateral puede usarse para alargar la columela. Las técnicas actuales varían en su aplicación en cuanto a los pasos para la reparación (1 ó 2 tiempos), mejor aplicación en función al tipo de fisura bilateral que podemos encontrar (completa, incompleta/completa o incompleta) y la filosofía en el tipo de cierre; así pues:

  • Método de Veau III o cierre en línea recta: Método más simple y más frecuentemente usado (método en un tiempo); ofrece buenos resultados salvo en prolabio pequeño, en el cual tiene mejor resultado el método de Millard para fisuras bilaterales incompletas. Se realiza un cierre directo del prolabio y los procesos labiales laterales, utilizando dos colgajos mucosos laterales que se cruzan para formar el bermellón central, y se cierra la fisura palatina primaria con colgajos vomerianos (Figura 10). El alargamiento de la columela puede hacerse en cualquier momento a partir de los 2 ó 3 años de edad mediante múltiples técnicas: Cronin avanza piel del suelo y base ala nasal. Converse, Millard y otros sugieren colgajos en horquilla desde prolabio. Bauer emplea el principio de V-Y en zona de la punta ancha. Cuando la premaxila está bien colocada y alineada, si existe inestabilidad en las fisuras, puede estabilizarse en la edad de 4 ó 5 años o con la dentición mixta 9 ó 11 años, con injertos óseos medular ilíaco o de calota. Esta técnica tiene la desventaja de dejar un filtro deprimido y una defectuosa conformación del suelo nasal debido a que ese nivel termina la sutura vertical, aplicable en prolabio largos.

   

  

Figura 10.

• Método de Barsky (1950) o Veau II (1931): De interés histórico, también se basa en el cierre directo, recuerda a la técnica de Le Mesurier cerrándose en la línea media los colgajos laterales (Figura 11). No se usará nunca ya que dan un labio alargado verticalmente, abultamiento inferior del prolabio y tenso horizontalmente al utilizar piel lateral, falta de efecto de arco de Cupido.

Figura 11.

• Colgajo de Abbè primario: Actualmente sólo se utiliza secundariamente para labios tensos. Se empleó primariamente para cerrar fisuras bilaterales amplias al mes de edad, y como complemento de la técnica de Barsky para eliminar tensión.

• Método de Tennison adaptado: Técnica en dos tiempos. Esta reconstrucción es la adaptación del método para cierre del labio fisurado unilateral. Utiliza Z-plastia en la porción inferior, deja cicatrices en “zigzag”, más visible que en el unilateral, con prolabio protruido al alargarse el labio. Hay pocos partidarios de esta técnica pues la corrección posterior de las cicatrices son difíciles. El método de Bauer, Trusler y Tondra es similar al anterior, pero realizando colgajos mucosos que se entrecruzan, primero en un lado y luego en el otro, controlando la protrusión de la premaxila.

• Método de Millard para fisuras incompletas y completas: Puede ser aplicado para LFB incompleto o completo. Z-plastia en la porción superior en dos tiempos, adaptación de su técnica en labios fisurados unilaterales.
  El uso de Millard en fisuras bilaterales incompletas se divide en:

  a) En fisuras bilaterales incompletas simétricas, el prolabio es pequeño y la columela es de longitud adecuada. Esta técnica moviliza el prolabio corto desde la nariz en la posición normal del filtrum, se libera un lado del prolabio lateral debajo del ala nasal y se avanza un colgajo triangular hacia línea media que lleva borde rojo y blanco. Se realiza un lado y a los 2 ó 3 meses el otro.

  b) En fisuras bilaterales incompletas en un lado y completa en el otro, se empieza operando la completa, utilizando un colgajo de base columelar para alargamiento de la misma, el lado incompleto mantendrá mientras la vascularización del prolabio.

  El uso de Millard en fisuras bilaterales completas se realiza el cierre en un tiempo. Un requisito inicial es que el prolabio sea largo; si es pequeño se realizará un Veau III. Se eleva un colgajo central de filtrum prolabial y dos laterales en horquilla que se trasponen al suelo nasal, el bermellón prolabial se voltea y los colgajos laterales se avanzan hacia la línea media suturando los músculos. En una segunda fase, a los 5 años se alarga la columela sin tocar el labio reparado mediante el tejido redundante del colgajo en horquilla conservado en el suelo nasal con incisiones V-Y avances de suelo y alas.

• Método de Manchester: Se trata también de un método que propugna la corrección en un estadio de labio y paladar anterior a los 5 meses después de ortopedia, enfatiza la construcción de tubérculo con bermellón de prolabio retenido; no diseca ni levanta el prolabio, creando su bermellón con el bermellón prolabial unido al prolabio centralmente pero con dos zonas laterales sueltas. Las zonas laterales del bermellón prolabial se desepidermizan y se rotan hacia atrás para conformar el tubérculo. Se aproximan los colgajos laterales a la línea media, no sutura músculo con músculo y no hay provisión para alargamiento de la columela como en el Millard. Se cierra el paladar primario y a los 9 meses de edad se completa.

• Método de Skoog: Método en dos estadios, con doble Z-plastia superior e inferior, primero un lado y a los tres meses el otro. Emplea 1/3 del prolabio para reconstruir la columela con un colgajo triangular de base superior rotado en 90º mediante una incisión en base columelar. Se alarga el prolabio con dos colgajos triangulares laterales rompiendo la cicatriz recta y dando algo de protrusión al labio. Suele precisar un segundo tiempo para mejorar el bermellón que queda delgado mediante colgajos mucosos de volteo.

• Método de Wynn (1960): Técnica en dos estadios. No usar si el prolabio es largo, útil si es corto. Consiste en la inclusión de un colgajo triangular de base superior tomado de la porción lateral de la fisura, que se incluye en la base del prolabio, aumentando la altura del prolabio y columela. Tiene la desventaja de no aumentar el grosor ni la altura del bermellón, aunque se puede utilizar un colgajo mucoso lateral para este fin. Si se quiere alargar la columela deben plantearse otras técnicas distintas al Millard, pues los colgajos en horquilla de Millard no puede usarse por la incisión en la base columelar.

• Método de Mulliken: Técnica en dos estadios. Se inicia ortodoncia prequirúrgica para corregir el colapso de los segmentos laterales con retrusión y rotación premaxilar. El primer estadios a los 3-5 meses con colgajo en tridente prolabial, dos laterales en horquilla y uno central de 2 mm de base y 4-5 mm en el pico del arco de Cupido, con elevación radical del prolabio y disección amplia de la base alar. Se sutura el plano muscular y se realiza la cobertura del suelo nasal con los colgajos en horquilla previa medialización del cartílago alar y recreación del bermellón con colgajos mucosos laterales. El segundo estadio a los 8-9 meses, se realiza incisiones en punta nasal para aposición del domo y cartílagos laterales, incisión de la base alar para avance media. Los colgajos en horquilla almacenados en base nasal son transpuestos dentro de incisiones intercartilaginosas.

• Otras técnicas: Método de Verdeja: para labio leporino bilateral simple.  Método de Black: ortodoncia seguido de cirugía a los 3 meses, en un estadio, con cierre en línea recta. Utiliza pequeños colgajos en horquilla para el suelo nasal y la elevación de un colgajo de prolabio con su bermellón; se cierra el vestíbulo con dos colgajos volteados de elementos laterales y avance hacia línea media desde prolabio lateral para superficie de premaxila. Unico que reconstruye el surco gingivolabial anterior. Método de Noordhoff: bandas de presión, cirugía a los 3 meses, en un estadio, colgajo en horquilla para el suelo nasal y cierre en línea recta del prolabio bajo el cual se sutura el músculo, el bermellón prolabial se reconstruye con colgajos laterales.

Técnicas en un estadio: Veau III, Veau II, Millard LFB completo, Manchester, Black y Noordhoff.

Técnica en dos estadios: Tennison, Bauer, Millard LFB incompleto, Skoog, Wynn, Abbè, Mulliken.