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TEMA 18. ULCERAS
POR PRESION
Orlando
García Duque. Residente 3 año. Hospital General de Gran Canaria “ Dr
Negrin”
Isabel González González. Médico adjunto. Hospital Nacional de
Parapléjicos.
Javier Fernández-Palacios. Médico adjunto. Hospital General de Gran
Canaria “ Dr Negrin”.
INTRODUCCIÓN
En la época actual, caracterizada
por una rápida sucesión de los progresos médicos y por el empleo de cada vez
más sofisticados medios técnicos, continúan presente en los hospitales las
úlceras por presión.
Podemos definir las úlceras por
presión (UPP) como toda pérdida tisular, producida por isquemia, y derivada de
una presión ejercida y mantenida sobre una prominencia ósea.
Aunque se utilizan, de forma
intercambiable, diversos términos para describir esta pérdida tisular, como
úlcera por el lecho o úlcera por decúbito, el término más adecuado es el de
úlcera por presión, ya que refleja el concepto actual sobre su etiología: una
presión excesiva y mantenida sobre la piel por encima del límite tolerable de
la misma.
La patología ulcerosa puede
presentarse tanto como principal causa nosológica o como una complicación
dentro del contexto de otra patología de base. Así podemos decir que puede
aparecer en:
-
Enfermos geriátricos, con grave
deterioro de su estado general y con escasa movilidad que les condena a
permanecer durante mucho tiempo en la misma posición.
-
Pacientes con trastornos del
aparato locomotor, con enfermedades invalidantes crónicas o con trastornos
agudos que precisan extensas férulas o tracciones.
-
Enfermos comatosos ingresados en
unidades de cuidados intensivos.
-
Pacientes neurológicos con
afectación motora, sensitiva o psíquicas.
-
Lesionados medulares, los cuales
tienen unas características especiales que les diferencian de los enfermos
neurológicos por su importancia y frecuencia de aparición de esta patología.
Estos grupos de pacientes de
riesgos tienen en común que carecen de los mecanismos fisiológicos de defensa,
ya que presentan una hipoestesia-anestesia, acompañada o no de transtornos
tróficos en la piel, como piel delgada y una pérdida de grasa subcutánea;
además puede existir una falta de tono muscular o espasticidad, o presentar un
éstasis venoso-linfático. Todas estas alteraciones contribuirán en mayor o
menor medida a incrementar el efecto nocivo de la presión.
Cuando aparece una UPP en estos
enfermos puede ser índice de que existe un agravamiento de su enfermedad
primitiva y sobretodo se acompañará de una mala evolución y una curación más
difícil, de ahí la importancia extrema que representa la prevención de la
formación de las úlceras por presión en todos estos grupos de riesgos.
ETIOLOGIA-PATOGENIA
Para llegar a comprender el
problema de la patogenia de una UPP hay que considerar que en su producción
intervienen dos factores relacionados. Por una parte, existe un factor
extrínseco, que únicamente es la presión que se realiza sobre un tejido
concreto y que representa el motivo primordial y sine qua non para desarrollar
la patología ulcerosa. Por otra parte, podemos distinguir un factor
intrínseco, individual, que es la respuesta biológica de cada organismo a la
presión.
 Factor
extrínseco
Una presión ejercida y mantenida
sobre una prominencia ósea es la causa principal para la aparición de una UPP.
Esta presión sobre los tejidos actúa como un hecho físico puro en la
interrupción de la circulación tisular, ocasionando una isquemia localizada
que será el origen de la aparición de una necrosis tisular.
Aunque se han descrito en la
literatura diferentes estudios valorando la presión sanguínea en los capilares
y en distintos puntos del cuerpo (Landis, 1930; Greenway y Piazza, 1965; Groth,1942];
Kosiak,1959), podemos decir que la aplicación sobre cualquier zona del cuerpo
de una presión de 50-60 mm Hg/cm2 produce una isquemia localizada. Dicha
presión es difícil superar en el desarrollo de una actividad normal, sin
embargo, si en los tegumentos blandos subyace un plano óseo, con suma
facilidad se rebasará esta presión crítica ya que la presión se transmite
desde la superficie hasta el hueso subyacente, con la compresión de todos los
tejidos interpuestos, sufriendo en primer lugar las consecuencias de la
presión aquellos tejidos situados próximos al hueso. Esta presión mayor en las
zonas próximas al hueso disminuye gradualmente hacia la periferia, por lo que
la mayor necrosis de los tejidos se produce en las zonas más profundas,
próximas al hueso y no en la superficie cutánea. Este hecho es importante
tenerlo en cuenta ya que cuando se presentan alteraciones en la superficie
cutánea es indicativo de la existencia de una mayor necrosis en profundidad.
Kosiak (1959) demostró en un
estudio experimental realizado en perros que la presión intensa de breve
duración injuriaba a los tejidos de igual forma que una presión baja pero de
larga duración, ocasionando en ambos casos una isquemia tisular que provoca
modificaciones irreversibles, que en última instancia causan necrosis y
ulceración.
Factor
intrínseco
Son las respuestas biológicas en
las diferentes patologías las que reducen el gradiente de presión necesario
para interrumpir la vitalidad de los tejidos.
En los estados de shock se produce
un estasis sanguíneo en las áreas esplácnicas y una isquemia en la piel y en
los músculos. La circulación hística superficial se ve muy reducida por la
disminución del gasto cardiaco, por la reducción de la presión venosa
periférica y por el descenso de la presión arterial.
En la arterioesclerosis, los
cambios que se producen en la pared vascular tienen consecuencias también en
la nutrición de los tejidos superficiales, ocasionando deficiencias en la
irrigación de muchas zonas corporales.
Determinadas situaciones como por
ejemplo la fiebre, ocasionan una serie de alteraciones metabólicas,
incrementando hasta el 50% el metabolismo normal de los tejidos y elevando así
el requerimiento de nutrientes y oxígeno, por lo que los tejidos se hacen más
vulnerables a la presión.
Situaciones de déficits
nutricionales como la hipoproteinemia o la anemia, colocan al enfermo en una
situación de indefensión frente al factor extrínseco principal que es la
presión. En todas las situaciones en que se establecen pérdidas importantes en
el medio interno, se produce un disbalance nitrogenado, con una disminución de
las proteínas séricas, anemia y déficits vitamínicos, que conducen a una
reducción de la masa corporal total, estimulándose el proceso destructivo que
puede llevar a la instauración de un círculo vicioso.
La lesión de la médula espinal
merece una especial atención dentro del capítulo de las UPP, ya que las
alteraciones secundarias a la lesión medular que van a predisponer a la
aparición de ulceraciones, se mantienen a lo largo del tiempo, de ahí que la
mayoría de estos pacientes presenten a lo largo de su vida alguna UPP, así
como un alto riesgo de recidivas. En esto se diferencian de los pacientes
encamados por procesos agudos como por ejemplo los incluidos en las unidades
de cuidados intensivos, en los cuales las causas coadyuvantes para la
aparición de ulceraciones desaparecerán cuando finalice el encamamiento.
Durante la fase de shock medular se
produce una desaparición de los reflejos vasomotores, acompañándose de una
reducción de la respuesta a los efectos isquemizantes de la presión,
favoreciendo así la aparición de ulceraciones. A este factor se suma el
estasis venoso ocasionado por la parálisis, que acentúa el efecto de la
presión al aumentar su tiempo de actuación sobre una zona concreta.
La anestesia de una zona corporal
hace que el individuo no tenga la posibilidad de conocer la progresiva
actuación de la presión con la correspondiente alarma sensitiva, haciéndolo
más vulnerable a la aparición de lesiones. En los individuos sanos la presión
recibida en una determinada zona ocasiona una alarma sensitiva, recibida
inconscientemente y que provoca, también de forma inconsciente, una serie de
cambios continuos de postura y actitud.
A todos estos factores se suma un
conjunto de alteraciones tróficas que incrementan la vulnerabilidad de los
tejidos a la presión, que si se acompañan de fuerzas de cizallamiento o
deslizamiento, contribuirán a la ulceración de la piel por aplicación directa
de fuerzas mecánicas a la epidermis.
La espasticidad con la que cursan
algunas de las enfermedades neurológicas puede determinar una situación
postural que permita que la presión actúe con especial intensidad sobre las
articulaciones deformadas.
Después de enumerar toda esta serie
de factores predisponentes, es fácil imaginar las innumerables posibilidades
de que se cierren diferentes círculos viciosos para dar origen a una UPP, pero
en cualquier caso, es imprescindible la presencia del factor extrínseco que es
la presión. En muchas ocasiones, es tan sólo la presión el exclusivo
protagonista de la producción del cuadro clínico.
EPIDEMIOLOGIA
La incidencia real de las lesiones
por presión es muy difícil conocerla con exactitud, ya que existe un gran
número de úlceras que son tratadas en el domicilio del enfermo, sin que queden
recogidas en ningún registro; además, muchas de las ulceraciones que aparecen
en los enfermos crónicos hospitalizados o en asilos, no se les concede ninguna
importancia y por tanto no son recogidas como una enfermedad, por lo que es
muy difícil realizar una estadística médica fiable.
La distribución por edad es muy
variable dependiendo del centro donde se realice el estudio. Por ejemplo, en
los hospitales de enfermos crónicos, la mayor incidencia se presenta en la
población > de 65 años; sin embargo, se estudiamos los lesionados medulares
del Hospital Nacional de Parapléjicos, observamos que la edad más propicia
para padecer este tipo de lesiones es antes de los 30 años. De los 30 a los 50
años, como resultado de una vida más ordenada y consciente, se reduce
significativamente la incidencia para volver a aumentar a partir de los 50
años hasta llegar a una incidencia del 60% en los pacientes mayores de 70
años.
Con respecto a la localización, es
importante conocer las “zonas peligrosas” o los sitios predilectos para la
formación de ulceraciones, con el fin de poner las medidas necesarias para su
profilaxis (Fig. 1).
Ninguna zona del cuerpo es inmune
al desarrollo de úlceras, sin embargo, la cintura pélvica es la que arroja el
mayor porcentaje de localización, concretamente la zona sacra, isquiática y
trocanterea, representando más del 70%. También aquí es difícil establecer la
incidencia en cada una de las localizaciones, ya que dependerán de la
población estudiada. Por ejemplo, en los pacientes ambulatorios, es frecuente
observar úlceras en el maleolo interno del pie o en el talón, que por ser de
escasa extensión y profundidad pueden ser tratadas en su domicilio; sin
embargo, en pacientes encamados en unidades de cuidados intensivos, una de las
localizaciones más frecuentes son la región sacra y los talones, ya que
permanecen durante mucho tiempo en posición decúbito supino; en los lesionados
medulares, postrados en sillas de ruedas, la región anatómica más susceptible
de presentar ulceraciones es la región isquiática, ya que debe soportar
durante más tiempo el efecto de la presión por el peso del cuerpo.
EVOLUCION CLINICA
El aspecto clínico que presentan
las úlceras por presión va variando a lo largo de su evolución. Así pues
podemos diferenciar una fase aguda, al comienzo de su formación, en la que la
UPP se presenta como una mancha parda o violácea, persistente, sobre una
prominencia ósea. Este enrojecimiento persistente puede pasar por estadios de
inflamación y comenzar a presentar el inicio de una necrosis tisular, que
habitualmente es interpretada, de forma equivocada, como un absceso agudo, que
en general suele ser incidido para drenar un pus inexistente, dejando expuesto
una grasa necrótica de color amarillo-grisáceo, susceptible de una infección
posterior. Cuando se presenta este “pseudoabsceso” debe ser interpretado como
la fase inicial de una UPP y, por lo tanto, es importante adoptar una actitud
conservadora, eliminando la presión y evitando el drenaje del mismo.
Si la presión no se alivia, la
mancha violácea comenzará a oscurecerse hasta llegar a formar una placa negra,
dura y adherida, que, a medida que vaya evolucionando, comenzará a presentar
un halo de enrojecimiento periférico que indica el inicio de un proceso
inflamatorio que permitirá eliminar este tejido necrótico, hasta conseguir que
esta placa negra quede suelta y, por último, se desprenda.
La pérdida de sustancia resultante
suele tener en su fondo una prominencia ósea o un tejido fascial visible. En
los límites de la oquedad existen zonas desvitalizadas que son eliminadas
progresivamente de forma espontánea y que dejan como resultante una
prolongación lateral de la pérdida de sustancia, que en la úlcera evolucionada
se denomina saco ulceroso.
Cuando los procesos reparadores
espontáneos llegan a su máxima expresión. Aparece una zona granulada algo más
pequeña que la primitiva placa de necrosis, una zona cicatricial que la rodea
(determinada por el crecimiento del epitelio en los márgenes de piel no
afectada), y en una zona de la ulceración, una entrada al saco ulceroso que
igualmente estará cubierto por tejido de granulación.
Los productos de la invasión
bacteriana y de la destrucción de tejidos conforman una descarga purulenta y
maloliente, destructiva para el nuevo epitelio. Esta descarga continua de
material proteolizado se traduce clínicamente en un déficit de proteínas,
anemia, fluctuación de la temperatura y malestar general.
En algunas ocasiones, el proceso
supurativo puede recorrer gran distancia entre planos fasciales y establecer
trayectos fistulosos, con la penetración en determinadas cavidades articulares
por destrucción de la cápsula articular, dando origen a una artritis séptica,
con destrucción de la articulación, que se traducirá clínicamente en fiebre
alta acompañada de un cuadro clínico de sepsis.
CLASIFICACION
Aunque se han descrito diferentes
clasificaciones de las úlceras por presión, basadas fundamentalmente en la
profundidad y el grado de destrucción de las estructuras profundas, en el
Hospital Nacional de Parapléjicos se emplea una clasificación basada en la
evolución clínica de la úlcera, que permite, por un lado, establecer una serie
de criterios básicos del tipo de tratamiento a realizar en cada una de las
fases (profilaxis, tratamiento conservador y tratamiento quirúrgico), y, por
otro lado, desterrar la tendencia a considerar las úlceras por presión sólo en
términos de su cronicidad, siendo sin embargo, un proceso evolutivo.
Podemos diferenciar 4 fases
clínicas de las UPP:
Fase de
Eritema (fig 2)
Caracterizada por un enrojecimiento
persistente sobre una prominencia ósea. Este eritema indica que se ha llegado
al límite de tolerancia de la piel a la presión, por eso, esta fase constituye
el punto de alarma inicial para la formación de una ulceración, y representa
la única fase reversible de la misma.
Durante esta fase, si se elimina la
presión persistente, conseguiremos evitar la aparición de una necrosis tisular
profunda que constituiría el punto de partida de una UPP. Por eso, durante
esta fase, los esfuerzos terapeúticos deben ir encaminados a la prevención.
Fig.
2. Fase de eritema
Fase de
Escara
Si continúa la presión, se
producirá una necrosis tisular de la parte de tejido comprendida entre la piel
y el hueso subyacente, que se traducirá en la aparición de una placa oscura,
de aspecto seco, que se mantiene así durante varios días y que,
progresivamente, va experimentando un reblandecimiento progresivo por los
bordes, comenzando a macerarse para finalizar formando gruesos esfacelos
húmedos que progresivamente se eliminan, ya sea de forma espontánea o por
sucesivas escarectomías quirúrgicas.
Durante esta fase los exudados de
superficie pueden ser negativos (16%), no demostrando contaminación o pueden
aparecer gérmenes grampositivos.
En esta fase, el tratamiento a
realizar será conservador, encaminado a la eliminación de la escara.
Fase de
Detersion (fig. 3)
Durante la fase de detersión o de
limpieza, la úlcera se presenta como una oquedad profunda, con la aparición de
esfacelos necróticos y restos de fibrina en el fondo y con un tejido
recubierto de un exudado purulento y maloliente como consecuencia de los
productos de invasión bacteriana y la destrucción de tejidos desvitalizados.
En muchas ocasiones, el aspecto externo de la úlcera puede llevar a engaños,
ya que se presenta con un orificio externo pequeño que deja en el interior una
importante cavidad o saco ulceroso.
Microscópicamente se presenta un
infiltrado celular de neutrófilos y linfocitos en los tejidos afectados con un
incremento de la fagocitosis, que permitirán la limpieza microscópica de todos
los tejidos desvitalizados.
En los exudados de superficie
podemos apreciar la existencia de gérmenes gramnegativos, cuyo número de
colonias aumentan durante toda la fase de detersión.
A partir de las células epiteliales
vasculares de la zona, comenzará a producirse el crecimiento de un tejido de
granulación que se presenta como una serie de mamelones rojos que tapizan toda
la zona superficial de la ulceración.
En esta fase el tratamiento
conservador irá encaminado a favorecer la limpieza local de la úlcera y la
eliminación del tejido necrótico formado.
Fig.
3. Fase de detersion
Fase de
Contraccion (fig. 4)
Una vez formado el tejido de
granulación, comienza la reparación espontánea con la proliferación del
epitelio marginal de la úlcera. Los bordes de la UPP presentan una progresiva
contracción, reduciendo paulatinamente el tamaño de la lesión.
Esta fase se caracteriza por la
reaparición de gérmenes grampositivos y la reducción significativa del exudado
purulento, que representan un signo del inicio de los fenómenos de reparación
espontánea, condición necesaria para poder emprender los procedimientos
quirúrgicos necesarios para el cierre de la úlcera, con las máximas garantías
de éxito.
Fig.
4. Fase de contracción.
PROFILAXIS
Educación
sanitaria
Una correcta explicación a los
pacientes y familiares sobre cómo se forman las UPP y la importancia extrema
de evitar la presión sobre las zonas de riesgo constituye el pilar básico para
la prevención y el tratamiento de las úlceras por presión.
La elaboración de una serie de
protocolos de profilaxis de las UPP dirigidos tanto al personal sanitario como
a aquellas personas que, por diversos motivos se ven obligadas a permanecer
acostadas o en una silla de ruedas durante un tiempo prolongado, ha reducido
de forma significativa la incidencia de aparición de las UPP tanto en nuestro
medio hospitalario como en nuestra área sanitaria.
Es muy importante resaltar,
concienciando a la población general, que las UPP constituyen una complicación
muy seria para aquellos pacientes que deben permanecer encamados o en silla de
ruedas durante un periodo de tiempo prolongado, pudiendo afirmar que si estas
personas no ponen un especial cuidado en evitar la aparición de ulceraciones,
aparecerá, con toda seguridad, una UPP en algún momento de su vida, agravando
el pronóstico de su enfermedad primitiva.
Además, hay que tener en cuenta que la curación de una úlcera ya instaurada
representa un proceso lento que implica un reposo en cama prolongado
retrasando considerablemente la rehabilitación y reintegración del paciente.
Otro de los motivos claves para
hacer hincapié en la prevención es la elevada incidencia de complicaciones de
infección y sepsis secundarias a la falta de cuidados o al mal tratamiento de
las UPP, necesitando ingresos hospitalarios prolongados y tratamientos
quirúrgicos, que incrementarán de forma significativa el gasto sanitario.
Medidas
preventivas
Las UPP se producen en las zonas en
las que una persona acostada o sentada apoya su piel sobre el colchón o
asiento, sobretodo en aquellas zonas en las que existe un saliente óseo que
incrementa más la presión al quedar comprimida la piel entre dos superficies
duras. Por lo tanto, podemos afirmar que la causa directa de la aparición de
una ulceración es exclusivamente la presión mantenida durante un determinado
periodo de tiempo, diferente según la tolerancia a la presión de cada
individuo.
Si la causa directa es la presión,
la forma de evitar la aparición de las UPP se debe basar en no mantener apoyo
continuo sobre la piel, es decir, EVITAR LA PRESION.
Las medidas a tomar para prevenir
la aparición de las UPP serán las siguientes:
-
Limpieza de la piel y aseo diario
con jabones neutros, y aplicar cremas hidratantes en aquellas zonas de mayor
sequedad cutánea
-
El colchón debe ser cómodo y las
sábanas limpias, con el fin de que la piel no esté en contacto con secreciones
como sudor, orina, etc.
-
Utilizar cojines especiales que
repartan homogéneamente las presiones y que no sean demasiado duros. Existen
en el mercado varios modelos de cojines “antiescaras”, que reparten
uniformemente las presiones a condición de que se lleven relativamente
desinflados. Un cojín duro incrementará la presión en la zona de apoyo
pudiendo ser el origen de la aparición de enrojecimientos y ulceraciones.
Todos los artefactos industriales existentes hasta la actualidad, ya sean
cojines o camas, pueden resultar más o menos eficaces, pero, por sí solos, no
llegan a eliminar la condición principal en la profilaxis, que es el cuidado
constante y esmerado del enfermo para evitar su apoyo continuado.
-
Cuando sea posible, se adoptará la
posición de decúbito prono mientras permanezca en la cama, protegiendo las
rodillas y el dedo gordo del pie. Esta posición es la que permite liberar de
presiones la cintura pélvica, área anatómica con mayor incidencia de
ulceraciones.
-
En las personas que deban
permanecer en silla de ruedas, es importante enseñarles a “sentarse bien”, con
una posición correcta que evite el apoyo de la región sacrococcígea y evitar
arrastrarse hasta el asiento.
-
La realización de cambios
posturales cada 2-3 horas debe ser estricta. Si coexiste alguna causa que
favorezca la ulceración, como por ejemplo fiebre, se vigilará continuamente al
enfermo hasta que quede establecido el tiempo mínimo preciso para que no
aparezca sufrimiento tegumentario, ya que este tiempo límite es individual
para cada enfermo.
-
Protección con almohadas de las
zonas peligrosas: talones y sacro en posición decúbito supino; caderas cuando
estén acostados de lado; e isquión cuando estén sentados.
-
Realizar pulsiones periódicas,
elevándose con ayuda de los brazos, o cuando los brazos no estén útiles,
tendrán que separar el cuerpo del cojín inclinándolo hacia un lado y otro.
-
Vigilar el estado de la piel
después de estar un tiempo en la misma posición, constituye una de las medidas
más importantes dentro de la profilaxis. Para ello se realizará una inspección
regular de las zonas de apoyo con un espejo, vigilando que no aparezca un
enrojecimiento persistente que nos indicaría que hemos llegado al límite de
tolerancia de la piel a la presión.
-
Una dieta correcta incluyendo un
buen aporte proteico, así como de vitaminas y minerales será un apoyo
importante para favorecer la cicatrización de los tejidos dañados.
“LA PREVENCIÓN SÓLO ES POSIBLE EN
LA FASE DE ERITEMA. SI SE RETIRA LA PRESIÓN EN ESTA FASE, CONSEGUIREMOS EVITAR
LA APARICIÓN DE UNA ÚLCERA”.
TRATAMIENTO CONSERVADOR
Cuando en la superficie cutánea
comienza a formarse una escara seca y negra, la destrucción tisular en las
áreas próximas al hueso se ha instaurado. A partir de este momento, la
ulceración seguirá evolucionando y pasará por las diferentes fases clínicas
evolutivas, precisando el inicio de un tratamiento conservador lo más precoz
posible.
Dentro del tratamiento conservador
podemos distinguir diferentes aspectos tanto locales como generales,
encaminados a asegurar una herida quirúrgicamente limpia o, en ulceras de
pequeño tamaño, a conseguir el cierre espontáneo de las mismas.
Cuando la úlcera no es demasiado
grande, el tejido de granulación formado comienza a rellenar el fondo del
defecto, acompañado de un crecimiento epidérmico desde los bordes de la herida
hasta conseguir el cierre por segunda intención. Sin embargo, cuando la úlcera
es de gran tamaño, o está localizada en una zona sometida a importantes
presiones o traumas mínimos, este recubrimiento cicatricial que se forma no
proporciona una cubierta epitelial de calidad suficiente, por lo que en estos
casos la indicación de tratamiento quirúrgico constituye la primera elección.
Medidas
locales
Van encaminadas a conseguir una
escrupulosa higiene diaria manteniendo limpia y seca la herida. Durante la
fase de escara y de detersión se deben ir eliminando todos los esfacelos
necróticos que se van formando, ya sean piel, grasa, músculo o aquellos
fragmentos libres de hueso necrótico que se acumulan en el fondo de la herida.
Este desbridamiento quirúrgico debe realizarse diariamente mediante pinzas y
bisturí estériles, cumpliendo todas las medidas de asepsia necesarias, y salvo
desbridamientos muy amplios, puede realizarse en la propia cama del paciente.
Aunque existen en el mercado diferentes agentes desbridantes enzimáticos,
ninguno de ellos se ha mostrado más efectivo que el desbridamiento quirúrgico,
pudiendo además causar complicaciones infecciosas añadidas si no se retira
completamente la crema con cada cura.
Acompañando a este desbridamiento
de esfacelos necróticos, se realizará un lavado de la herida a presión, por
arrastre, y cumpliendo todas las medidas de asepsia necesarias.
Medidas
generales
Junto a todas estas medidas
locales, el tratamiento conservador incluye una serie de medidas generales que
van a favorecer la cicatrización de la herida y la preparación del paciente
para un posterior tratamiento quirúrgico, en los casos en los que sea
necesario.
Como primera medida básica cabe
destacar la necesidad de evitar la presión, manteniendo reposo y realizando
cambios posturales periódicos, con el fin de evitar que se amplíen las áreas
de isquemia tisular, y por tanto de necrosis. Por mucha cura local o
tratamiento quirúrgico que se realice, si no eliminamos la presión, nunca se
conseguirá el cierre satisfactorio de una UPP.
Se deben realizar cultivos seriados del material drenado por la úlcera, con la
identificación de los microorganismos y su sensibilidad a diferentes
antibióticos. Estos cultivos permitirán conocer cómo va cambiando la flora
contaminante de la herida, valorando así el momento más propicio para realizar
el tratamiento quirúrgico cuando sea necesario. La administración local de
pomadas o cremas antibióticas se ha mostrado ineficaz en la mayoría de los
estudios, sobretodo en las úlceras crónicas, ya que el importante tejido
cicatricial formado acompañado de vasos trombosados, impide el acceso del
agente terapeútico a la herida.
Como medidas coadyuvantes cabe
destacar el asegurar un correcto aporte proteico y corregir la anemia cuando
sea necesario, con el fin de favorecer el proceso de cicatrización.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN
Cuidados
preoperatorios
La intervención quirúrgica debe ir
precedida de una serie de actuaciones, tanto generales como locales,
destinadas a eliminar las causas que provocaron la úlcera por presión (UPP) y
acudir a quirófano en las mejores condiciones posibles. Estas medidas implican
una actuación multidisciplinaria en la que estarán implicados distintas
especialidades médicas, así como, el personal de enfermería y quién se ocupe
del cuidado domiciliario del paciente. Es importante optimizar todo este
entramado previamente a la cirugía.
-
Optimización nutricional:
La malnutrición es un factor asociado en muchas ocasiones a UPP. Se
ha demostrado que para mantener un potencial normal de curación los niveles de
albúmina en suero deben mantenerse por encima de 2gr/dl. Se deben corregir los
déficit nutricionales mediante una alimentación hipercalórica e hiperproteica,
en ausencia de otros factores de estrés, se administrarán de 25 a 35 cal/kg de
colorías no proteicas, y de 1.5 a 3 gr/kg de proteínas. También es importante
la aportación de determinadas vitaminas ( A, C ) y oligoelementos ( zinc,
hierro y calcio ) que intervienen en el proceso de la curación. Si el paciente
es incapaz de mantener, por si solo, una ingesta adecuada se deben tomar
medidas suplementarias como la alimentación por sonda gástrica, ya sea
continua o sólo por la noche.
En otras ocasiones nos encontramos
con pacientes obesos que dificultan la curación por una mayor presión y mayor
fragilidad vascular, en estos casos se debe perseguir una disminución de peso.
-
Antibióticoterapia y profilaxis
infecciosa: La presencia de procesos infecciosos
concomitantes a la UPP es frecuente. Las fuentes más frecuentes son la
urinaria, suelen ser paciente con sondas vesicales lo que favorece esta
infección, y la pulmonar, en las pacientes con lesión medular son frecuentes
las neumonías que se asocian a una disminución de la función diafragmática y
el acúmulo de secreciones, estaría indicado instaurar programas de
fisioterapia respiratoria y tratamiento con broncodilatadores. A partir de
estas fuentes sépticas son frecuentes los episodios de bacteriemia y la
sobreinfección de los tejidos isquémicos que rodean la UPP, con lo que se
amplía la lesión. Antes de la cirugía debemos buscar y, en caso necesario,
tratar estos procesos.
Todas las UPP están, sistemáticamente, contaminadas por bacterias. La flora
hallada es mixta encontrándonos gérmenes aerobios, sobre todo procedentes de
la piel, hallamos estafilococos en el 71% de los cultivos positivos, pero
también del tracto digestivo y urinario, Enterococos 60%, E. coli 29%,
Pseudomonas 20%. La presencia de estafilococos es significativamente mayor en
úlceras que evolucionan a la curación, mientras que las pseudomonas o
enterococos abundan en las úlceras perniciosas. También se hallan gérmenes
anaerobios en la mitad de las UPP cuando la muestra se toma para gérmenes
anaerobios y del fondo de la úlcera.
En caso de sepsis achacable a la
UPP, será necesario tomar cultivos tanto de sangre y orina como del lecho
ulceroso. El tratamiento consiste en el desbridamiento quirúrgico de la UPP
previa reposición de fluídos y comienzo de antibióticoterapia empírica que se
basa en los gérmenes más frecuentemente hallados. Actualmente se recomienda el
uso de una cefalosporina de 2ª generación, tipo cefazolina. El tratamiento se
reevaluará en función de la respuesta clínica y del antibiograma y debe
mantenerse al menos 5 días. Localmente, debe procederse al lavado frecuente de
la herida usando soluciones diluidas de povidona iodada que se sustituirá por
suero fisiológico cuando la herida este limpia.
Por otro lado, también se recomienda el uso de antibióticos como profilaxis
quirúrgica cuando se vaya a realizar la cobertura de la pérdida de sustancia.
La primera dosis se administrará 30 minutos antes de la intervención y el
tratamiento se mantendrá durante 5 a 7 días. El antibiótico se eligirá en
función del cultivo de la herida que se solicitará sistemáticamente 3 días
antes de la intervención y, aunque el cultivo para anaerobios sea negativo,
siempre se añadirá metronidazol durante las primeras 24 horas.
-
Profilaxis antitrombótica:
Los pacientes con lesión medular tienen un alto riesgo de trombosis
venosa profunda y tromboembolismo pulmonar, este riesgo se eleva cuando son
sometidos a una intervención quirúrgica. Debemos asegurarnos de tomar las
medidas necesarias para disminuir ese riesgo, como pueden ser el vendaje
compresivo de las extremidades inferiores, el uso de heparina de bajo peso
molecular, etc.
-
Descarga de la presión:
Evitar las fuerzas de rozamiento y la presión sobre la UPP es
fundamental para la curación y también para el óptimo resultado postquirúrgico.
Se ha demostrado que el alivio de la presión durante 5 minutos cada 2 horas
elimina los efectos negativos de la presión. En la actualidad existen además
una serie de dispositivos de almohadillado, camas de agua o de aire etc. que
disminuyen la presión que debe soportar un punto concreto aumentando la
superficie de contacto. Es fundamental prever preoperatoriamente las
posiciones de descompresión disponibles y los cambios posturales a efectuar,
el paciente deberá acostumbrarse, preoperatoriamente, a estas posiciones,
aumentando progresivamente el tiempo de permanencia en las mismas.
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Tratamiento de la espasticidad:
La espasticidad se debe a la pérdida de las vías de inhibición
supraespinal sobre el arco reflejo miotático, cuanto más alto sea el nivel de
la lesión mayor frecuencia tendrá la espasticidad. Si no se trata la
espasticidad antes de la corrección quirúrgica de la UPP, la recurrencia es
segura. El tratamiento de elección es médico, se suele usar la asociación de
diazepam (10 mg/8 horas) con baclofeno, que comenzará con 10 mg/6 horas e
iremos incrementándolo hasta los 25 mg/ 6 horas.
También es posible el manejo quirúrgico mediante bloqueos nerviosos
periféricos, estimuladores epidurales y rizotomías, que nunca se realizará en
los primeros 18 meses después de la lesión medular, por la posibilidad de
mejoría clínica.
-
Tratamiento de las contracturas:
Las contracturas aparecen en pacientes con denervación de larga
evolución y se debe a la rigidez muscular y de la cápsula articular. La
aparición de contracturas en las caderas o las rodillas condicionan posturas
anómalas que dificultan los cuidados de enfermería y favorecen la aparición de
UPP en los trocánteres, las rodillas y los tobillos. Cuando la terapia física
y los miorrelajantes no son suficientes se debe recurrir a tenotomías de la
musculatura flexora, que se realizará antes del tratamiento de la UPP.
-
Tratamiento de la incontinencia:
La incontinencia fecal es una de los factores estadísticamente
relacionados con las UPP, antes de la intervención, se debe proceder a una
adecuada preparación intestinal, mediante dieta sin residuos, enemas de
limpieza y, si fuese necesario, extracción manual de cualquier resto fecal,
además debe reducirse el peristaltismo intestinal normal mediante el uso de
opiáceos. La incontinencia urinaria también debe controlarse con dispositivos
de sondado urinario, en varones, es preferible la sonda tipo colector pero si
no es posible se empleará una tipo Foley. En general se deben extremar las
medidas de higiene de la zona.
-
Búsqueda de otros factores de
riesgo: Se deben investigar otros factores de
riesgo que hayan podido favorecer la aparición de la UPP o bien limitar el
resultado de la cirugía. La diabetes se relaciona frecuentemente con la UPP,
se debe mejorar el control de las glucemias previo a la intervención. Se
buscará la presencia de anemia, debe mantenerse la hemoglobina por encima de
10 mg/dl mediante ferroterapia y en caso necesario transfusiones, etc.
-
Evaluación psicosocial:
El factor fundamental en el resultado quirúrgico es la colaboración
del paciente, no es casual que la mayoría de las UPP aparezcan durante estados
depresivos del paciente. Debe buscarse activamente trastornos del ánimo y
proporcionar ayuda adecuada. Por otro lado también es fundamental que el
paciente, y su entorno, aprenda a conocer las causas de las UPP y la manera de
prevenirlas, en ocasiones es necesario prever desde el principio un periodo
postoperatorio en un centro de readaptación especializado.
-
Preparación local:
Solamente las UPP limpias y desbridadas por completo pueden ser
operadas. Es pues indispensable obtener, por medio de cuidados locales
apropiados, un desbridamiento preoperatorio completo. Antes de programar la
intervención nos tenemos que encontrar con una herida que ha empezado a curar
espontáneamente, con tejido de granulación rojizo que comienza a rellenar los
espacios profundos, sin restos de necrosis y nula o mínima contaminación
local.
Técnicas
quirúrgica:
-
Indicación de
cirugía: En primer lugar debe decidirse la conveniencia o no del
tratamiento quirúrgico. Existen una serie de casos
donde no existe duda de la necesidad de cirugía, sin embargo, en la mayoría de
las situaciones la indicación será relativa.
-
Indicaciones absolutas:
-
Hemorragia arterial importante.
Puede aparecer en UPP profundas que afecten a grandes vasos. Es poco frecuente
ya que estos vasos suelen encontrarse trombozados.
-
Sepsis sin otro foco evidente. Se
instaurará una terapia antibiótica sistémica empírica y se procederá al
desbridamiento de la úlcera, dejando la cobertura para un segundo tiempo.
-
Osteomielitis con secuestros óseos.
El tratamiento quirúrgico es el único capaz de obtener la curación en estos
casos.
-
Comunicación de la UPP con la
articulación de la cadera. Produce una artritis séptica que con frecuencia
evoluciona a sepsis. En esta situación es necesario el desbridamiento de los
tejidos necróticos, la extirpación de la cabeza del fémur y la instauración de
un sistema de lavado continuo. Posteriormente la
cavidad debe rellenarse utilizando colgajos musculares grandes como el de
vasto lateral.
-
Fístulas uretrales o rectales. Son
raras y aparecen sobretodo tras isquiectomías demasiado agresivas. En su
tratamiento se debe contar con la colaboración de urólogos y cirujanos
generales.
-
Malignización de las úlceras. La
transformación maligna en las úlceras crónicas tiene una latencia media de 20
años. El tipo más frecuente es el carcinoma de células escamosas y su
pronóstico es malo. Requiere la extirpación de la UPP dejando amplios márgenes
libres de lesión.
-
Indicaciones relativas.
-
Cuando la UPP no afecta al hueso
esta suele curar con el alivio de la presión y medidas conservadoras, sin
embargo, el periodo de tiempo necesario es muy largo oscilando entre 6 y 12
meses. El tratamiento quirúrgico en estas circunstancias pretende reducir el
tiempo necesario para alcanzar la curación.
-
Lesionados medulares y
politraumatizados, suelen presentar buen estado general y una esperanza de
vida grande por lo que la cirugía está especialmente indicada.
-
Úlceras consecuencia de
deformidades esqueléticas, ya que seguirán recidivando hasta que se solucione
la causa desencadenante.
-
UPP en los ancianos. Su indicación
es muy problemática ya que los mismos factores que condicionan su aparición
son responsables del mal resultado quirúrgico. La cirugía se indicará solo en
pacientes seleccionados que permitan la descompresión de la zona quirúrgica.
-
Dolor crónico secundario a la UPP.
-
Úlceras recurrentes.
-
Fracaso del tratamiento
conservador.
-
Principios
básicos: El tratamiento quirúrgico de las UPP sigue tres pasos
básicos. En primer lugar debe procederse a la extirpación, de forma económica
pero total, de la bolsa fibrosa de la UPP, para conseguir esto, sigue siendo
de utilidad la técnica del “pseudotumor de Guttmann” en
la que la bolsa fibrosa se determina claramente empaquetándola con compresas o
gasas impregnadas en colorante, azul de metileno. Los
bordes de la herida se cortan a 2 cm del margen de la úlcera y ,tras
despegarlos, se suturan uno contra el otro cerrando la cavidad. Entonces se
realiza la extirpación “en bloque” de la lesión con un margen mínimo de tejido
sano de 2 cm, como si se tratara de un tumor, en caso de ver el colorante
durante la extirpación sabemos que estamos muy cerca de la úlcera y debemos
aumentar el margen. La pieza de extirpación se debe enviar al laboratorio de
anatomía patológica para descartar la degeneración maligna de la úlcera.
También se puede mandar a cultivar para adoptar la antibióticoterapia
postquirúrgica adecuada. En segundo lugar, en caso de osteítis o exposición
ósea, se procederá a la excisión de las prominencias afectadas, cada vez más
conservadora, especialmente en el caso del isquion por los cambios en los
puntos de presión que pueden originar úlceras perineales y fístulas uretrales.
Por último debemos buscar el modo de conseguir la mejor cobertura cutánea
teniendo en cuenta, no solo, la cirugía actual, sino también, la posibilidad
de nuevas intervenciones, dado el alto índice de recidivas de estos pacientes.
Fig.
5. Técnica del pseudotumor de Guttmann. Colgajo cutáneo
romboidal.
Entre las posibilidades de cobertura cutánea podemos citar:
-
El cierre
directo, sólo puede usarse en pequeñas úlceras superficiales. Los resultados
son malos ya que crea tensión en los bordes y además las cicatrices se sitúan
en las zonas de apoyo. Por ello las dehiscencias son frecuentes.
-
Los injertos cutáneos, pueden
usarse en úlceras superficiales pero proporcionan una cobertura inestable,
siendo un procedimiento con baja tasa de éxito, aproximadamente un 30%. Sus
indicaciones se limitarían a pacientes ambulantes y como cobertura temporal en
pacientes con mal estado general, que contraindique otras intervenciones,
hasta conseguir la estabilización del paciente.
-
Los colgajos cutáneos, pueden
usarse dependiendo de la localización, tamaño, profundidad y cirugías previas,
sin embargo no consiguen rellenar los espacios muertos subcutáneos por lo que
la tasa de recidivas es alta y sólo se usan ante la imposibilidad de emplear
técnicas más efectivas y reparaciones secundarias.
-
Los colgajos fasciocutáneos,
proporcionan una cobertura duradera, menor índice de recidivas, y producen
mínimas secuelas funcionales, pero sólo logran rellenar parcialmente las
úlceras de mayor tamaño.
-
Los colgajos musculares y
musculocutáneos, proporcionan una cobertura excelente
con un relleno adecuado de la cavidad y actividad demostrada en el tratamiento
de heridas infectadas, pero dejan mayores secuelas funcionales, en pacientes
ambulantes, y pueden ser atróficos en ancianos y lesionados medulares.
-
Los colgajos libres también se han
utilizado cuando se carece de medios de reconstrucción local, sin embargo sus
indicaciones actuales son muy limitadas.
En función de la localización de la
UPP se describen diferentes posibilidades quirúrgicas:
Cuidados
postoperatorios
Las medidas a tomar después de la
intervención son, en gran parte, la continuación de las tomadas para preparar
al paciente para la cirugía, deben mantenerse los cuidados nutricionales,
psicológicos, la antibióticoterapia y las medidas médicas generales.
-
Posicionamiento del paciente:
Como comentamos en las medidas preoperatorias, debe evitarse la
presión sobre el lecho quirúrgico. Para ello es importante la preparación
prequirúrgica de las posiciones de descarga a utilizar y la frecuencia de los
cambios posturales, normalmente cada 2 horas. El decúbito prono es la mejor
posición ya que evita las fuerzas de fricción y presión sobre el lecho
quirúrgico y, además, permite un acceso adecuado a la misma. Sin embargo,
puede no ser tolerable en pacientes cuadripléjicos y ancianos por el aumento
de la dificultad ventilatoria. Otras posiciones de descarga que deben
utilizarse son los decúbitos laterales oblicuos a 30 grados.
-
Monitorización postoperatoria:
Es más estricta que la del postoperatorio habitual. En primer lugar
debe controlarse la función ventilatoria que puede verse comprometida por el
decúbito prono, la parálisis muscular propia del paciente y el uso, frecuente,
de relajante musculares para prevenir los espasmos. Por otro lado los
pacientes con trauma medular presentan una especial sensibilidad a la
variación de la volemia, y a los cambios ortostáticos por lo que se les
movilizará con extrema precaución, debiendo controlarse las pérdidas
perioperatorias de sangre y otros fluidos y reponerlas, cuidadosamente, si
fuera preciso.
Por otro lado, se debe valorar,
frecuentemente, la vitalidad del colgajo durante las primeras 24 horas. La
complicación que más frecuentemente puede presentar el colgajo es el estasis
venoso, podemos solventar el problema y salvar el colgajo si liberamos de
presión el pedículo. Una de las causas más frecuente de compresión del
pedículo es el desarrollo de un hematoma en el lecho quirúrgico, complicación
postquirúrgica más frecuente. Para intentar evitar su aparición es necesario
realizar una hemostasia minuciosa, se debe evitar que queden espacios muertos
y es preciso colocar abundantes drenajes. Debe buscarse activamente la
formación de hematomas y drenarlos cuando se presenten.
-
Apósitos:
Se usaran apósitos absorbentes no oclusivos para mantener la herida limpia
y seca, evitando la maceración. El apósito debe permitir la fácil inspección
del colgajo.
-
Drenajes y suturas:
Las intervenciones necesarias para cubrir las UPP, normalmente,
originan grandes superficies cruentas que exudan en abundancia, por ello es
necesario el uso de numerosos drenajes, tanto en el lecho de la UPP como de la
zona donante del colgajo. En general se prefieren los drenajes no aspirativos
tipo “teja” que se aboca a una bolsa de colostomía. Deben dejarse largo
tiempo, al menos 10 días.
En cuanto a los puntos de sutura,
deben mantenerse por largo periodo de tiempo, al menos 18 días y los dejaremos
aún mas en caso de hipoproteinemia.
-
Transferencia:
El paciente deberá permanecer encamado postoperatoriamente durante
un largo periodo, aproximadamente 21 días. Durante las primeras 2 ó 3 semanas
no se permitirá ninguna presión sobre el lecho quirúrgico. Si la evolución ha
sido satisfactoria, a partir de ese momento se comenzará a poner en carga la
zona intervenida. Se deberá incrementar progresivamente los periodos de carga
comenzando por cortos intervalos de 15 minutos que iremos incrementando para
alcanzar las 2 horas a las 6 semanas de la cirugía. Como parte de este proceso
de movilización postquirúrgica se enseñará al paciente como aliviar, por si
mismo, la presión mediante movimientos cada 10 ó 15 minutos que posibilitan la
plena perfusión de las zonas de máxima presión. – pulsiones -
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