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TEMA 101.
TRATAMIENTO DE LA ALOPECIA
José Luis Fernández-Cañamaque Rguez. Residente 4ª
año. Hospital Universitario de Getafe. Madrid.
Mario Redondo
Vázquez
INTRODUCCIÓN
Para la mayoría de la gente, el
pelo forma una parte muy importante de la imagen corporal. Un cuero cabelludo
tupido se asocia con juventud, salud y virilidad en nuestra sociedad. En la
medida que la cirugía estética ha dejado de ser exclusiva para las mujeres, ha
aumentado el número de procedimientos encaminados a paliar el problema de la
caída del cabello; a pesar de la variedad y sofisticación de los métodos,
todavía no existe una solución ideal. Variables como el color, textura y
densidad del cabello, así como el color del cuero cabelludo y su laxitud
influirán en el resultado final, sin olvidar que la alopecia seguirá
evolucionando con los años tras el tratamiento. Es imprescindible una buena
planificación del tratamiento y avisar a los candidatos a la cirugía que deben
ser pacientes y que se requieren varios tiempos entre 1 y 3 años y
procedimientos adicionales si la alopecia sigue progresando.
GENERALIDADES
Anatomía e Histología
-
Folículo piloso: tiene en su
porción distal el bulbo y en su pared lateral la inserción del músculo
piloerector, la glándula sebácea y la glándula sudorípara apocrina. El pelo
tiene una porción intrafolicular o raíz y otra exterior o tallo; de dentro a
fuera consta de médula, corteza y cutícula del pelo o epidermícula, estando
melanizadas sólo las dos primeras. Está compuesto principalmente por
queratina. Hay dos tipos de pelo: el vello, fino e hipopigmentado, y el pelo
terminal, más grueso, pigmentado y que se encuentra en cuero cabelludo, cejas,
axilas, pubis.
-
Cuero cabelludo: consta de 5
estratos que pueden recordarse siguiendo esta regla mnemotécnica:
-
S: Skin
-
C: subCutaneous tissue
-
A: Aponeurosis, muscle
-
L: Loose areolar tissue
-
P: Pericraneum
Los tres estratos más externos
están íntimamente adheridos entre sí y se pueden mover como una unidad sobre
el cráneo ya que la galea aponeurótica desliza sobre el tejido areolar y
pericráneo. Si el músculo frontal se contrae hacia delante, moverá el cuero
cabelludo debido a su movimiento deslizante. La piel del cuero cabelludo es
una de las más gruesas del cuerpo, con un espesor entre 3 y 8 mm. El denso
tejido subcutáneo contiene los anejos, linfáticos, nervios y vasos del cuero
cabelludo. El estrato músculo-aponeurótico está formado por los músculos
frontal y occipital unidos en el vértex por la galea aponeurótica; esta galea
es el estrato más fuerte e importante, y debe cerrarse para proteger el cráneo
y su contenido de la infección y para evitar la retracción de los extremos
cutáneos.
Entre galea y pericráneo está el
tejido subaponeurótico o fascia subgaleal. Se trata de un tejido delgado y
blando que da su movilidad al cuero cabelludo. Este espacio es cruzado por las
venas emisarias que conectan las venas del tejido subcutáneo del cuero
cabelludo con los senos venosos intracraneales, y son una fuente potencial de
contaminación para las meninges.
-
Vascularización: a partir de
la carótida salen 5 pares de vasos simétricamente que se interconectan
formando una red que cubre todo el cráneo. El cuero cabelludo propiamente
dicho se divide en 4 territorios vasculares:
-
Territorio anterior: incluye las
arterias supraorbitaria y supratroclear, ramos terminales de la arteria
oftálmica, del sistema de la carótida interna.
-
Territorio lateral: se nutre a
través de la arteria temporal superficial, rama terminal de la carótida
externa. Esta es la principal arteria del cuero cabelludo; de bifurcará en una
rama frontal y otra parietal.
-
Territorio posterior: irrigado por
las ramas medial y lateral de la arteria occipital.
-
Territorio posterolateral: le
llegan la arteria auricular posterior y sus ramas.
La circulación colateral del cuero cabelludo es tan importante que una sola
microanastomosis de una de las arterias principales es capaz de mantener la
viabilidad de todo el cuero cabelludo.
Fisiología
El pelo no crece constantemente,
sino que tiene unas fases, que son:
-
Anagen: dura unos 3 años y es la
fase activa.
-
Catagen: sigue a la anterior y dura
unas 3 semanas, periodo de tiempo en el que ceden las mitosis.
-
Telogen: periodo de descanso que
dura unos 3 meses, al cabo de los cuales se produce el anagen precoz o primera
fase del siguiente ciclo.
Es normal que diariamente caigan
entre 50 y 100 cabellos.
Etiología
Sólo hay una causa conocida y
demostrada de la alopecia masculina y es la herencia. Es controlada por un gen
dominante, autosómico y ligado al sexo, y su expresividad se ve influida por
la edad y por una serie de factores poligénicos como la producción de
andrógenos. La acción de éstos está amplificada por la 5--reductasa, cuya
susceptibilidad genética es variable según la topografía.
La pérdida de cabello puede empezar
en cualquier momento tras la pubertad. El primer cambio suele ser un retroceso
bitemporal, que ocurre en el 96% de los varones de raza blanca, si bien
algunos no sufrirán más pérdida capilar. No hay forma de predecir el patrón ni
la severidad de la alopecia, pero un inicio en la 2ª década indica peor
pronóstico.
Existen 3 clasificaciones
principales para los patrones de alopecia masculina (Hamilton, Norwood y
Dardour), y otro para la femenina (Ludwig).
EXAMEN CLÍNICO
Anamnesis
Es tan importante como el examen
clínico. Permite apreciar el psiquismo del paciente, así como precisar:
-
Antecedentes familiares de calvicie
-
Modo de aparición y evolución
anterior
-
Antecedentes de tratamientos
farmacológicos y/o quirúrgicos y sus resultados
-
Uso eventual de una prótesis o de
un compuesto capilar
-
Estado general del paciente
-
Tabaquismo eventual
-
Signos de disfunción hormonal en la
mujer
Exploración clínica
Utilizaremos
los siguientes parámetros:
-
I. Para las superficies pilosas
restantes:
HC: altura de la corona por encima
de la oreja
HO: altura de la corona hipocrática
en zona occipital
t: retroceso de la línea pilosa
temporal
-
II. Para las superficies desnudas:
LT: anchura máxima
HT: altura máxima
f: retroceso de la línea pilosa
frontal
-
III. Para la capacidad de
cubrimiento de los cabellos:
Densidad
Espesor (grueso, fino)
Color
Trama (rizado, liso)
Longitud
-
IV. Flexibilidad del cuero
cabelludo
-
V. Grosor del cuero cabelludo
-
VI. Existencia de cicatrices
Fig.
1. Clasificación de DARDOUR. f: línea frontal (variaciones f1, f2, f3), 1:
altura de la tonsura, 2: altura de la corona, 3: altura occipital, t: línea
temporal ( variaciones t1, t2, t3), 1: anchura de tonsura, 2: altura de
corona, 3: altura occipital
Fig.
2. Clasificación de NORWOOD
BASES QUIRÚRGICAS
Principios
generales
-
Sentido de los cabellos: para
obtener un efecto natural y cabellos que puedan peinarse fácilmente hay que
tratar de obtener que su orientación sea hacia delante.
-
Infiltración: para anestesiar y
limitar hemorragia intraoperatoria.
-
Orientación de las incisiones: en
la corona hipocrática, una orientación horizontal produce una cicatriz menos
visible por ocultarse por cabellos suprayacentes que una oblicua, y ésta menos
que una vertical. En el vértex dependerá más de la densidad pilosa existente.
-
Preservación de los bulbos: la
orientación de la hoja del bisturí deberá seguir la misma que los cabellos
para respetar los bulbos.
-
Papel de la galea: ésta ofrece un
plano de protección a los bulbos pilosos y asegura el aporte vascular a los
colgajos.
-
Tensión de las suturas: un exceso
de tensión puede llevar a dehiscencia de la sutura, retraso y ensanchamiento
de la cicatrización, alopecia definitiva de los bordes por necrosis de los
bulbos e incluso necrosis de los bordes.
Técnicas
El principio de la cirugía de la
calvicie es alcanzar un equilibrio entre las “zonas ricas” y las “zonas
pobres”, mediante tres soluciones:
-
Eliminación de las zonas pobres:
reducciones de tonsura
-
Extracción de las zonas ricas para
donar a las zonas pobres: injertos y colgajos
-
Aumento de las zonas ricas:
expansión tisular
-
I. Injertos de cuero cabelludo:
Los primeros métodos utilizados son
ya históricos, como es el caso de implantes sintéticos mediante filamentos de
nylon. Los resultados fueron malos.
La primera técnica de autoinjertos
fue descrita por Orentreich en 1959. Estas primeras técnicas utilizaban
“grandes injertos” que daban una apariencia poco natural por el aspecto de
“pelo de muñeca”, por lo que se ha visto superado por técnicas de mini y
microinjertos.
Actualmente se suele extraer una
banda de cuero cabelludo que a continuación se secciona en pequeños injertos
cuadrados de 1 a 1,5 mm que contengan de 1 a 3 cabellos cada uno (microinjertos)
o de 1,5 a 3 mm con 4 a 6 cabellos (miniinjertos). Los huecos receptores se
orientan según el sentido natural de implantación.
Se requieren múltiples sesiones, y
en cada una se pueden implantar desde unos pocos cientos hasta 2000 injertos.
Otras veces ésta es la técnica final complementaria a colgajos o expansores
para dar los retoques finales o restaurar la línea anterior de implantación.
-
II. Colgajos de cuero cabelludo:
Lamont describió en 1957 los
primeros en el tratamiento de la alopecia masculina. Sus resultados son más
rápidos que con los injertos, con una mayor densidad de cabellos, aunque
técnicamente son más difíciles y tienen un pequeño riesgo de fracaso parcial
en su extremo. La excelente vascularización del cuero cabelludo permite
levantar colgajos al azar con una relación longitud/anchura = 5. Esto permite
a la mayoría de los colgajos extraídos de la parte delantera o por encima de
la oreja alcanzar sin problemas la línea anterior hasta la línea media, y
pueden ser extraídos en un solo tiempo sin mucho riesgo. En la extracción de
colgajos más largos o cuando una parte de éste no recibe aporte vascular de la
galea, el riesgo de necrosis distal es importante; esto lleva a proponer uno o
dos tiempos de autonomización a la mayoría de los colgajos parietales u
occipitales de pedículo superior.
-
Colgajo preauricular (CPA): Trata
de reconstruir una línea anterior densa de un lado con cabellos orientados
hacia delante y con una anchura de 2,5 a 3 cm. Hay 2 clásicamente descritos:
Colgajo de Nataf
Colgajo de Dardour: su doble
componente vertical - horizontal permite aumentar su longitud
-
Colgajo marginal anterior de
pedículo superior (CMA): Consiste en reconstruir la línea anterior con una
buena densidad de cabellos orientados hacia delante. El inconveniente es que
requiere una línea temporal sin retraer. Puede realizarse aislado o asociado a
un lifting de cuero cabelludo.
-
Colgajo de Passot: Su objetivo es
aportar cabellos en la zona medial o paramedial mediante un colgajo horizontal
cuyo pedículo se sitúa en la parte occipital alta.
-
Colgajos retroauriculares (CRA):
Permiten reconstruir la línea anterior de un lado con gran densidad y cabellos
bien orientados mediante colgajos muy largos que no requieren grandes
condiciones excepto una o dos sesiones de autonomización, con 7 días de
intervalo. Hay varios descritos, como: CRA tipo Dardour, Colgajo largo de
Nataf, CRA-S, Colgajo occipital de pedículo superior (COPS).
-
Colgajos libres: Hari y Ohmori
idearon la utilización de colgajos libres temporo-parieto-occipitales
centrados en una arteria temporal y microanastomosados a la arteria temporal
contralateral. Permiten obtener una orientación natural de los cabellos, pero
sacrifica ambos pedículos temporales.
-
III. Reducciones de tonsura:
Su objetivo es eliminar las zonas
desnudas; los resultados serán buenos cuando el cuero cabelludo sea flexible,
el despegamiento sea importante y se acepte la idea de grandes cicatrices.
-
Reducciones simples: según el
esquema de la resección o de la cicatriz final, se distinguen las reducciones
sagitales, transversales, en media luna, en cruz, en cola de golondrina, en T,
en Y, etc. Es posible quitar hasta 5 x 15 cm por sesión, y puede
reintervenirse al cabo de 3 ó 4 meses.
-
Gran reducción de tonsura asociada
a lifting de cuero cabelludo: supone el uso de una vía de acceso suficiente
como para permitir una disección extensa del cuero cabelludo, un control de
los pedículos occipitales y una disección continuada hasta la región de la
nuca. Normalmente suele asociarse a la extracción de uno o dos CMA para la
reconstrucción de la línea anterior.
-
IV. Procedimientos de expansión:
En la cirugía de la calvicie hay 3
grandes indicaciones de expansión:
-
Gran expansión en raqueta según
Ozun
-
Expansión de “seguridad” de un
colgajo clásico
-
Expansión en cirugía de reparación
La asociación de una zona de apoyo
sólida (cráneo) y de un plano de despegamiento fácilmente accesible (espacio
de Merckel) hace del cuero cabelludo una zona privilegiada para los procesos
de expansión. La principal desventaja de la técnica de expansión es el tiempo
prolongado que el sujeto se encuentra deformado durante la expansión. Por ello
debemos reservar este procedimiento para pacientes muy motivados que no les
importe la deformidad temporal.
-
Skin-extender: Descrito por Fréchet
en 1992, el extensor de su mismo nombre está compuesto por un elástico que
lleva en cada extremo un pasador de ganchos de titanio. Se coloca a tensión en
la cara interna de la galea en el transcurso de una primera intervención de
reducción de la tonsura por vía sagital. La zona de cuero cabelludo
comprendida entre los ganchos está comprimida, mientras que la corona está
sujeta a una tracción permanente y, por lo tanto, es estirada. Una 2ª
intervención al mes permite quitar el extensor y practicar una nueva escisión
de cuero cabelludo.
Complicaciones
Las más importantes y frecuentes
son:
-
Hematoma: por el gran despegamiento
y riqueza vascular. Requiere su evacuación.
-
Infección: suele ceder con
tratamiento antibiótico.
-
Necrosis: frecuencia del 8 al 12%.
Esencialmente se produce en la zona distal, pero también por excesiva tensión
de las suturas. Se suele corregir con colgajos o mejor con injertos.
-
Alopecia cicatricial: pone de
manifiesto la destrucción de los bulbos debido a la incisión, la hemostasia,
la manipulación del colgajo, la sutura, el exceso de tensión, etc.
-
Efluvio: debido a la fragilidad del
bulbo piloso, puede ocurrir en cualquier técnica. Se manifiesta tras un
intervalo libre de 3 semanas, volviendo a crecer a partir del 2º mes.
-
Alteraciones de la sensibilidad:
tras los grandes despegamientos, sobre todo occipitales.
-
Defecto de posicionamiento: más
acusado en la línea anterior. Su mejor tratamiento será el lifting frontal.
Indicaciones quirúrgicas
-
Calvicies iniciales: colgajo
preauricular o injertos, advirtiendo de los límites técnicos de estos últimos.
-
Calvicies evolucionadas: la
interacción adecuada de las técnicas es lo que permite mejores resultados
(reducción para limitar zonas despobladas; colgajos para un efecto de masa;
injerto para terminar el cubrimiento o dar un aspecto natural a la línea
anterior)
-
Grandes calvicies: la elección de
la técnica estaré determinada por la flexibilidad del cuero cabelludo y por la
psicología del paciente. Si la flexibilidad es buena, 2 liftings más 2 ó 3
colgajos y una reducción darán buen resultado; también sesiones repetidas de
injertos. En ausencia de flexibilidad, injertos; si el paciente está motivado,
expansión.
-
Calvicies graves: sólo en pacientes
muy motivados podría proponerse una gran expansión.
-
Adulto <25 años: es preferible
comenzar con un tratamiento farmacológico con Minoxidil, un potente
antihipertensivo que se descubrió produce un efecto de crecimiento capilar
importante aplicado 2 veces al día. Su tratamiento dura al menos 6 meses y es
más eficaz cuanto más precozmente se inicie. Su modo de actuación parece ser
por producir una vasodilatación en el epitelio folicular.
-
Indicaciones en la mujer: la
alopecia en la mujer evoluciona de forma diferente, presentándose más tarde,
preservándose la línea anterior y no siempre conservándose los cabellos de la
corona. Además hay un adelgazamiento difuso de todo el cuero cabelludo unido a
una ausencia de flexibilidad, lo que limita la realización de colgajos. El
mejor tratamiento parece ser el Minoxidil al 2% que aumenta el grosor de los
cabellos existentes y estimula el crecimiento de nuevos folículos. También
pueden realizarse mini y microinjertos.
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